Alkalmazási elôirat
Gyógyszerforma3. GYÓGYSZERFORMA Oldatos injekció (injekció). Tiszta, színtelen oldat. 4. KLINIKAI JELLEMZŐK GyártóEli Lilly Nederland B. V. Hatóanyag2 MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL 100 egység glargin inzulint* tartalmaz milliliterenként (ami 3,64 mg-mal egyenértékű). Patrononként 3 ml oldatos injekciót tartalmaz, ami 300 egységnek felel meg. *előállítása rekombináns DNS technológiával, az Escherichia coli baktériumból történik. A segédanyagok teljes listáját lásd a 6.1 pontban. Segédanyag6.1 Segédanyagok felsorolása cink-oxid meta-krezol glicerin sósav (pH beállítás) nátrium-hidroxid (pH beállítás) injekcióhoz való víz Javallat4.1 Terápiás javallatok Diabetes mellitus kezelése felnőtteknél, serdülőknél és 2 éves vagy idősebb gyermekeknél. Adagolás4.2 Adagolás és alkalmazás Adagolás Az ABASAGLAR, glargin inzulint (ami egy inzulinanalóg) tartalmaz, melynek hosszú a hatástartama. Az ABASAGLAR-t naponta egyszer kell beadni, bármikor a nap folyamán, de minden nap ugyanabban az időpontban. Az adagolási rendet (az adagot és a beadás időpontját) egyénileg kell megállapítani. 2-es típusú diabetes mellitus-ban szenvedő betegek esetén az ABASAGLAR oralis antidiabetikumokkal együtt is adható. Ennek a gyógyszernek a hatáserőssége egységekben van meghatározva. Ez az egység kizárólag a glargin inzulinra vonatkozik, és nem keverendő össze a nemzetközi egységgel (NE) vagy azokkal az egységekkel, melyeket más inzulinanalógok hatáserősségének kifejezésére alkalmaznak (lásd 5.1 pont). Különleges betegcsoportok Idősek (?65 éves) Időseknél a vesefunkció fokozatos romlása az inzulinigény tartós csökkenéséhez vezethet. Vesekárosodás Vesekárosodásban szenvedő betegek esetén az inzulinszükséglet a csökkent inzulinmetabolizmus miatt kisebb lehet. Májkárosodás Májkárosodásban szenvedő betegek esetén kisebb lehet az inzulinszükséglet a csökkent glükoneogenezis és a csökkent inzulinmetabolizmus következtében. Gyermekek és serdülők Serdülők és 2 éves vagy annál idősebb gyermekek A glargin inzulin biztonságosságát és hatásosságát serdülők és 2 éves vagy annál idősebb gyermekek esetében igazolták (lásd 5.1 pont). Az adagolási rendet (az adag és a beadás időpontja) egyénileg kell megállapítani. 2 évesnél fiatalabb gyermekek A glargin inzulin biztonságosságát és hatásosságát nem igazolták. Nincsenek rendelkezésre álló adatok. Más inzulinkészítményekről ABASAGLAR-ra történő átállás Közepes vagy hosszú hatástartamú inzulinkészítményről az ABASAGLAR-ra történő átálláskor a bázis inzulinadag és az egyidejű egyéb antidiabetikus kezelés (a mellette alkalmazott reguláris inzulinok vagy gyors hatású inzulinanalógok adagjának és adagolásuk gyakoriságának, illetve az orális antidiabetikumok adagjának) módosítása válhat szükségessé. Napi kétszeri NPH inzulinról ABASAGLAR-ra történő átállás Az éjszakai és a kora reggeli hypoglykaemia veszélyének mérséklése érdekében a bázis inzulinkezelésüket a napi kétszeri NPH inzulinról a napi egyszeri ABASAGLAR adagolásra változtató betegek napi bázis inzulinadagját a kezelés első heteiben 20-30%-kal csökkenteni kell. 300 egység/ml glargin inzulinról ABASAGLAR-ra történő átállás Az ABASAGLAR és a Toujeo (300 egység/ml glargin inzulin) nem bioegyenértékűek, és egymással közvetlenül nem felcserélhetőek. A hypoglykaemia kockázatának csökkentése érdekében, a bázis inzulinkezelésüket a napi egyszeri 300 egység/ml glargin inzulint tartalmazó inzulinkezelésről a napi egyszeri ABASAGLAR-ral történő inzulinkezelésre változtató betegek adagját körülbelül 20%-kal csökkenteni kell. Az első hetek során szükséges adagcsökkentést - legalább részben - kompenzálni kell az étkezésekkor alkalmazott inzulinadag emelésével; ezen időszakot követően a napi adagolási rendet egyénenként kell beállítani. Az átállás idején és az azt követő hetekben az anyagcsere gyakori ellenőrzése szükséges. Az anyagcserekontroll javulása és az ennek következtében kialakuló inzulinérzékenység-fokozódás az adagolás további módosítását teheti szükségessé. Az adag módosítására akkor is szükség lehet, amikor például a beteg testtömege vagy életvitele, illetve az inzulinadag beadásának időpontja változik, vagy ha egyéb hypo- vagy hyperglykaemiára hajlamosító körülmény lép fel (lásd 4.4 pont). A humán inzulin elleni antitestek jelenléte miatt magas inzulinadagokat igénylő betegek azt tapasztalhatják, hogy ABASAGLAR-kezelés esetén az inzulinra jobban reagálnak. Az alkalmazás módja Az ABASAGLAR-t subcutan kell beadni. Az ABASAGLAR nem adható intravénásan. A glargin inzulin elhúzódó hatástartama a bőr alatti kötőszövetbe történő injektálásától függ. A szokásos subcutan adag intravénás alkalmazása súlyos hypoglykaemiát válthat ki. A glargin inzulinnak a hasfal, a felkar vagy a comb bőre alá történő beadása utáni szérum inzulin- vagy glükóz-szintekben nincs klinikailag jelentős különbség. A lipodystrophia és a cutan amyloidosis (lásd 4.4 és 4.8 pont) kockázatának csökkentése érdekében az injekció beadási helyét mindig váltogatni kell ugyanazon a régión belül. Az ABASAGLAR nem keverhető semmilyen más inzulinnal és nem hígítható. Keverés vagy hígítás esetén az idő-hatás profilja megváltozhat, illetve a keverés kicsapódást okozhat. A kezelésre vonatkozó további részleteket lásd a 6.6 pontban. Ellenjavallat4.3 Ellenjavallatok A készítmény hatóanyagával vagy a 6.1 pontban felsorolt bármely segédanyagával szembeni túlérzékenység. Figyelmeztetés4.4 Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések Nyomonkövethetőség A biológiai készítmények nyomonkövethetőségének javítása érdekében, az alkalmazott készítmény nevét és gyártási tételszámát egyértelműen kell feltüntetni. Diabeteses ketoacidosis Az ABASAGLAR nem a választandó inzulin a diabeteses ketoacidosis kezelésére. Ilyen esetekben helyette reguláris inzulin intravénás alkalmazása javasolt. Inzulinszükséglet és dózismódosítás Elégtelen glükózkontroll vagy hyper-, illetve hypoglykaemiára való hajlam esetén az előírt kezelési rend betartását, az injekció beadási helyeit és a megfelelő beadási technikát, valamint minden egyéb fontos tényezőt meg kell vizsgálni az adag módosítása előtt. Egy beteg más típusú inzulinra vagy egy másik inzulinkészítményre történő átállítását szoros orvosi ellenőrzés mellett kell végezni. Az adag módosítását teheti szükségessé a hatáserősség, a készítmény (gyártó), a típus (reguláris, NPH, lente, hosszú hatástartamú inzulin, stb.), az eredet (állati eredetű, humán, humán analóg inzulin) és/vagy a gyártási eljárás megváltozása. Hypoglykaemia A hypoglykaemia előfordulása az alkalmazott inzulinok hatásprofiljától függ, és a kezelési rend módosításával változhat. A glargin inzulin által biztosított, időben elnyújtottabb bázisinzulin ellátás miatt kevesebb éjszakai, de több kora reggeli hypoglykaemia várható. Fokozott elővigyázatosság szükséges és a vércukorszint gyakori ellenőrzése javasolt, ha a hypoglykaemiás epizódok klinikai szempontból különös jelentőséggel bírhatnak, így pl. a coronariák vagy az agyat ellátó erek számottevő szűkülete esetén (a hypoglykaemia cardialis és cerebralis szövődményeinek veszélye miatt), valamint a proliferatív retinopathiában szenvedő betegek esetén, főként, ha fotokoagulációs kezelés nem történt (átmeneti vakság kockázata hypoglykaemiát követően). A betegeknek tisztában kell lenniük azokkal a körülményekkel, amikor a hypoglykaemia figyelmeztető tünetei csökkennek. A hypoglykaemia figyelmeztető tünetei változhatnak, lehetnek kevésbé kifejezettek vagy hiányozhatnak bizonyos veszélyeztetett betegcsoportokban. A következő betegek tartoznak ide: - akiknél a glykaemiás kontroll jelentősen javult, - akiknél a hypoglykaemia fokozatosan alakul ki, - idősek, - állati eredetű inzulinról humán inzulinra történő átállás után, - akiknél autonóm neuropathia áll fenn, - a diabetes már hosszú ideje tart, - akik pszichiátriai betegségben szenvednek, - akik egyidejűleg bizonyos más gyógyszerekkel történő kezelésben is részesülnek (lásd 4.5 pont). A felsorolt esetekben súlyos hypoglykaemia (és akár eszméletvesztés) fordulhat elő, még mielőtt a beteg észlelné a hypoglykaemia tüneteit. A subcutan beadott glargin inzulin hosszú hatástartama késleltetheti a hypoglykaemia rendeződését. Ha a glikált hemoglobin értéke normális vagy csökkent, számolni kell a visszatérő, fel nem ismert, elsősorban éjszakai hypoglykaemiás epizódokkal. A hypoglykaemia kockázatának csökkentéséhez elengedhetetlenül szükséges annak ellenőrzése, hogy a beteg pontosan betartja-e az adagolási rendet és a diétát, helyesen adja-e be az inzulint, és érzékeli-e a hypoglykaemia figyelmeztető tüneteit. Különösen gyakori ellenőrzést igényelnek és adagmódosítást tehetnek szükségessé azok a tényezők, melyek fokozzák a hypoglykaemiára való hajlamot. Így például: - az injekció beadási területének változtatása, - az inzulinérzékenység javulása (pl. a stressz megszűnése), - szokatlan, fokozott vagy hosszan tartó fizikai aktivitás, - interkurrens betegségek (pl. hányás, hasmenés), - a szokásosnál kevesebb étel fogyasztása, - kimaradt étkezések, - alkoholfogyasztás, - egyes rendezetlen endokrin zavarok (pl. hypothyreosis és hypophysis elülső lebeny vagy mellékvesekéreg-elégtelenség), - bizonyos, egyéb gyógyszerekkel történő egyidejű kezelés. Injekciózási technika A betegeket fel kell szólítani, hogy folyamatosan váltogassák az injekció beadási helyét a lipodystrophia és a cutan amyloidosis kockázatának csökkentése érdekében. Ha ilyen reakciókat mutató helyekre adják be az inzulin-injekciókat, fennáll az inzulin késleltetett felszívódásának kockázata, ami ronthatja a glykaemiás kontrollt. Beszámoltak arról, hogy hypoglykaemiához vezetett, amikor a beteg hirtelen olyan injekciózási helyre váltott, amely nem volt érintett ilyen elváltozás által. Az injekciózási hely váltása után a vércukorszint monitorozása javasolt, és mérlegelhető az antidiabetikus gyógyszerek dózisának módosítása is. Interkurrens betegségek A kezelés során fellépő betegségek idején az anyagcsere fokozott ellenőrzése szükséges. Sokszor indokolttá válik a vizelet ketontest-tartalmának vizsgálata, és gyakran az inzulin adagjának módosítására van szükség. Az inzulinszükséglet gyakran emelkedett ilyen esetekben. Az 1-es típusú diabetes mellitusban szenvedő betegeknek rendszeresen fogyasztaniuk kell legalább egy kis mennyiségű szénhidrátot, még akkor is, ha csak kevés ételt vagy egyáltalán nem tudnak enni, illetve ha hánynak, stb., és az inzulint soha nem szabad teljesen elhagyniuk. Inzulinellenes antitestek Az inzulin alkalmazása inzulinellenes antitestek képződését okozhatja. Ritkán, a hyper- vagy hypoglykaemiás hajlam csökkentése érdekében ezen antitestek jelenléte az inzulin adagjának módosítását teheti szükségessé (lásd 5.1 pont). Injekciós tollak használata ABASAGLAR patronokkal A patronok kizárólag többször használatos Lilly inzulin injekciós tollal használhatóak, és nem szabad azokat semmilyen más, többször használatos injekciós tollal használni, mivel más injekciós tollaknál nem állapították meg az adagolás pontosságát. A gyógyszeres kezelés hibái A gyógyszeres kezelés olyan hibáiról számoltak be, amelyek során véletlenül más inzulinokat, főként rövid hatású inzulinokat alkalmaztak a glargin inzulin helyett. Mindig, minden injekció beadása előtt ellenőrizni kell az inzulin címkéjét, az ABASAGLAR és más inzulinok közötti gyógyszerelési hibák elkerülése érdekében. ABASAGLAR és pioglitazon kombináció Szívelégtelenség eseteit jelentették pioglitazon és inzulin együttes alkalmazása esetén, főként olyan betegeknél, akiknél a szívelégtelenség kialakulásának rizikófaktorai fennálltak. Erre gondolni kell a pioglitazon és az ABASAGLAR kombinációs kezelésének mérlegelésekor. A kombinációs kezelés alkalmazásakor figyelni kell a betegeket a szívelégtelenség jelei és tünetei, súlygyarapodás és oedema kialakulása tekintetében. A szívpanaszok bármilyen romlása esetén a pioglitazont le kell állítani. Nátriumtartalom A készítmény kevesebb, mint 1 mmol (23 mg) nátriumot tartalmaz adagonként, azaz gyakorlatilag "nátriummentes". 4.7 A készítmény hatásai a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességekre A hypoglykaemia vagy a hyperglykaemia következtében, továbbá pl. a látászavar miatt csökkenhet a koncentráló- és a reakcióképesség, ami veszélyt jelenthet azokban az esetekben, amikor ezek a képességek különösen fontosak (pl. gépjárművezetés vagy a gépek kezelése). A betegeket figyelmeztetni kell, hogy igyekezzenek megelőzni a hypoglykaemiát, amikor gépjárművet vezetnek. Ez elsősorban azoknál a betegeknél fontos, akik kevésbé vagy egyáltalán nem észlelik a hypoglykaemiás állapot figyelmeztető tüneteit, vagy akiknél gyakran fordul elő hypoglykaemia. Az említett körülmények mellett megfontolandó, hogy tanácsos-e a gépjárművezetés vagy a gépkezelés. 4.9 Túladagolás Tünetek Az inzulin túladagolása súlyos, esetenként tartós és életveszélyes hypoglykaemiát okozhat. Kezelés Az enyhe hypoglykaemia általában orális szénhidrátbevitellel rendezhető. Szükségessé válhat a gyógyszer adagjának, az étkezési szokásoknak vagy a fizikai aktivitásnak a változtatása. Súlyosabb, kómával, görcsrohammal vagy neurológiai károsodással járó hypoglykaemia esetén intramuscularis vagy subcutan glükagont vagy koncentrált iv. glükózt kell adni. További szénhidrátbevitelre és megfigyelésre lehet szükség, mivel a látszólagos klinikai javulás után a hypoglykaemia visszatérhet. Kölcsönhatás4.5 Gyógyszerkölcsönhatások és egyéb interakciók Számos vegyület befolyásolja a glükóz metabolizmusát, és a glargin inzulin adag módosítását teheti szükségessé. A következő vegyületek fokozhatják a vércukorszint-csökkentő hatást és a hypoglykaemiára való hajlamot: orális antidiabetikumok, angiotenzin-konvertáló enzim (ACE) -gátlók, dizopiramid, fibrátok, fluoxetin, monoamin-oxidáz (MAO) -gátlók, pentoxifillin, propoxifen, szalicilátok, szomatosztatin analógok és szulfonamid antibiotikumok. A vércukorszint-csökkentő hatást gátolhatják a következő hatóanyagok: a kortikoszteroidok, danazol, diazoxid, diuretikumok, glükagon, izoniazid, ösztrogének, progesztogének, fenotiazin származékok, szomatropin, szimpatomimetikus gyógyszerek (pl. epinefrin [adrenalin], salbutamol, terbutalin), pajzsmirigy hormonok, atípusos antipszichotikumok (pl. klozapin és olanzapin) és proteázgátlók. A béta-blokkolók, a klonidin, a lítium sók és az alkohol fokozhatják, de akár gátolhatják is az inzulin vércukorszint-csökkentő hatását. A pentamidin hypoglykaemiát válthat ki, melyet esetenként hyperglykaemia követhet. Ezenkívül a szimpatolitikus gyógyszerek, így a béta-blokkolók, a klonidin, a guanetidin és a reszerpin alkalmazása során az adrenerg ellenreguláció jelei gyengülhetnek vagy hiányozhatnak. 6.2 Inkompatibilitások Ez a gyógyszer nem keverhető más gyógyszerekkel. Mellékhatás4.8 Nemkívánatos hatások, mellékhatások A biztonságossági profil összefoglalása A hypoglykaemia (nagyon gyakori), amely általában a leggyakoribb mellékhatás az inzulinterápia során, akkor fordulhat elő, ha az inzulinadag meghaladja a szükségletet (lásd 4.4 pont). A mellékhatások táblázatos felsorolása A következő, klinikai vizsgálatokból származó mellékhatások az alábbi MedDRA szervrendszer szerinti osztályozásban, gyakoriság szempontjából csökkenő sorrendben vannak feltüntetve: nagyon gyakori ?1/10; gyakori ?1/100 - 1/10; nem gyakori ?1/1000 - <1/100; ritka ?1/10 000 - <1/1000; nagyon ritka <1/10 000 és nem ismert (a gyakoriság a rendelkezésre álló adatokból nem állapítható meg). Az egyes gyakorisági kategóriákon belül a mellékhatások csökkenő súlyosság szerint kerülnek megadásra. MedDRA szervrendszeri kategóriák Nagyon gyakori Gyakori Nem gyakori Ritka Nagyon ritka Nem ismert Immunrendszeri betegségek és tünetek Allergiás reakciók X Anyagcsere- és táplálkozási betegségek és tünetek Hypoglykaemia X Idegrendszeri betegségek és tünetek Ízérzés zavara X Szembetegségek és szemészeti tünetek Látásromlás X Retinopathia X A bőr és a bőr alatti szövet betegségei és tünetei Lipohypertrophia X Lipoatrophia X Cutan amyloidosis X A csont- és izomrendszer, valamint a kötőszövet betegségei és tünetei Izomfájdalom X Általános tünetek, az alkalmazás helyén fellépő reakciók Az injekció beadási helyén kialakuló reakciók X Ödéma X Kiválasztott mellékhatások leírása Anyagcsere- és táplálkozási betegségek és tünetek A súlyos hypoglykaemiás rohamok - főként, ha visszatérőek - neurológiai károsodáshoz vezethetnek. A hosszan tartó vagy súlyos hypoglykaemiás epizódok életveszélyesek lehetnek. Sok betegnél az idegrendszer hypoglykaemiás jeleit és tüneteit megelőzik az adrenerg ellenreguláció jelei. Általánosságban érvényes, hogy minél nagyobb mértékű és gyorsabb a vércukorszint-csökkenés, annál kifejezettebb az ellenreguláció jelensége és ennek tünetei. Immunrendszeri betegségek és tünetek Az inzulinnal szembeni azonnali típusú túlérzékenységi reakciók ritkák. Ezek az inzulin (köztük a glargin inzulin is) vagy a segédanyagok bármelyike iránti reakciók együtt járhatnak például generalizált bőrreakciókkal, angioödémával, bronchospasmussal, vérnyomáseséssel és shock-kal, és életveszélyesek is lehetnek. Szembetegségek és szemészeti tünetek A glykaemiás kontroll jelentős változása átmeneti látásromlást okozhat a lencsék turgorának és törésmutatójának átmeneti módosulása miatt. A glykaemiás kontroll tartós javulása esetén a diabeteses retinopathia súlyosbodásának kockázata kisebb. Az intenzív inzulinterápia a glykaemiás kontroll hirtelen normalizálódásával azonban a diabeteses retinopathia átmeneti rosszabbodását válthatja ki. Proliferatív retinopathiában szenvedő betegeknél, különösen, ha nem történt fotokoagulációs kezelés, a súlyos hypoglykaemiás epizódok átmeneti amaurosist (teljes vakságot) okozhatnak. A bőr és a bőr alatti szövet betegségei és tünetei Lipodystrophia és cutan amyloidosis alakulhat ki az injekció helyén, késleltetve az inzulin helyi felszívódását. Az injekció beadási helyének folyamatos változtatása a megadott területen belül csökkentheti vagy megelőzheti ezeket a reakciókat (lásd 4.4 pont). Általános tünetek, az alkalmazás helyén fellépő reakciók Az injekció beadási helyén kialakuló reakciók közé tartozik pl. a bőrvörösség, fájdalom, viszketés, csalánkiütés, duzzanat, vagy a gyulladás. A legtöbb, a beadás helyén jelentkező, enyhe inzulinreakció általában néhány napon vagy héten belül elmúlik. Az inzulin ritkán nátriumretenciót és ödémát okozhat, különösen, ha a korábbi nem megfelelő anyagcserekontroll javul az intenzív inzulinkezelés hatására. Gyermekek és serdülők Általánosságban a 18 éves vagy fiatalabb gyermekekre és serdülőkre vonatkozó biztonságossági profil hasonlít a felnőttekéhez. A forgalomba hozatalt követő mellékhatás figyelés során a 18 éves vagy fiatalabb gyermekeknél és serdülőknél viszonylag gyakrabban jelentettek beadást követő helyi reakciókat (beadás helyén jelentkező fájdalom, beadást követő helyi reakció) és bőrreakciókat (bőrkiütés, csalánkiütés), mint felnőtteknél. Két évesnél fiatalabb gyermekekre vonatkozóan nem állnak rendelkezésre klinikai vizsgálatok során szerzett biztonságossági adatok. Feltételezett mellékhatások bejelentése A gyógyszer engedélyezését követően lényeges a feltételezett mellékhatások bejelentése, mert ez fontos eszköze annak, hogy a gyógyszer előny/kockázat profilját folyamatosan figyelemmel lehessen kísérni. Az egészségügyi szakembereket kérjük, hogy jelentsék be a feltételezett mellékhatásokat a hatóság részére az V. függelékben található elérhetőségek valamelyikén keresztül. Farmakológia5. FARMAKOLÓGIAI TULAJDONSÁGOK 5.1 Farmakodinámiás tulajdonságok Farmakoterápiás csoport: Diabetesben alkalmazott gyógyszerek. Hosszú hatástartamú inzulinok és analógjai, injekció formájában történő beadásra. ATC kód: A10AE04. Az ABASAGLAR hasonló biológiai gyógyszer. Részletes információ az Európai Gyógyszerügynökség honlapján (http://www.ema.europa.eu) érhető el. Hatásmechanizmus A glargin inzulin humán inzulinanalóg, amelyet úgy alakítottak ki, hogy semleges pH mellett kismértékű legyen az oldhatósága. Az ABASAGLAR oldatos injekció savas pH-ján (pH 4) azonban teljes mértékben oldható. A subcutan szövetbe történő beadását követően a savas oldat semlegessé válik, ami mikroprecipitátumok képződéséhez vezet, melyekből a glargin inzulin egyszerre kis mennyiségben, folyamatosan szabadul fel. Ezáltal egyenletes, csúcsszintek nélküli, jól kiszámítható koncentráció-idő görbe és elnyújtott hatástartam alakul ki. A glargin inzulin 2 aktív metabolittá - M1 és M2 - alakul át (lásd 5.2 pont). Inzulinreceptorhoz való kötődés In vitro vizsgálatok azt mutatják, hogy a glargin inzulin, valamint M1- és M2-metabolitjának az inzulinreceptorhoz való affinitása a humán inzulinéhoz hasonlít. IGF-1-receptorhoz való kötődés: A glargin inzulin humán IGF-1-receptorhoz való affinitása körülbelül 5-8-szor nagyobb, mint a humán inzuliné (de körülbelül 70-80-szor kisebb, mint az IGF-1 affinitása). Az M1- és M2- metabolit viszont a humán inzulinhoz viszonyítva valamivel kisebb affinitással kötődik az IGF-1-receptorhoz. Az 1-es típusú diabeteses betegeknél észlelt teljes terápiás inzulinkoncentráció (glargin inzulin és metabolitjai) jelentősen alacsonyabb volt annál, mint amire az IGF-1-receptor maximális telítettségének feléhez, és az ezt követően az IGF-1-receptor által elindított mitogén-proliferatív út aktiválásához szükség lenne. Az endogén IGF-1 fiziológiás koncentrációi aktiválhatják a mitogénproliferatív utat, az inzulinkezeléskor azonban, beleértve az ABASAGLAR terápiát is, a mért terápiás koncentrációk lényegesen alacsonyabbak, mint az IGF-1 által indított folyamat aktiválásához szükséges farmakológiai koncentrációk. Farmakodinámiás hatások Az inzulin - beleértve a glargin inzulint is - elsődleges hatása a glükózmetabolizmus szabályozása. Az inzulin és analógjai csökkentik a vércukorszintet a perifériás glükózfelvétel serkentésével, főként a vázizomzatban és a zsírszövetben, valamint a máj glükóztermelésének gátlásával. Az inzulin gátolja a zsírsejtekben zajló lipolízist, proteolízist, és fokozza a fehérjeszintézist. Klinikai farmakológiai tanulmányokban az intravénás glargin inzulin és a humán inzulin ekvipotensnek (azonos hatásosságúnak) bizonyult ugyanolyan adagok mellett. A többi inzulin készítményhez hasonlóan a glargin inzulin hatását is befolyásolhatja a fizikai aktivitás és egyéb tényezők. Euglikémiás clamp vizsgálatok során egészséges személyek vagy 1-es típusú diabetesben szenvedő betegek esetében a subcutan glargin inzulin hatása lassabban alakult ki, mint a humán NPH inzuliné, a hatásprofilja egyenletes és csúcsmentes, a hatástartama pedig elnyújtott volt. A következő grafikon egy betegekkel végzett vizsgálat eredményeit mutatja: 1. ábra: A hatás időbeni alakulása 1. típusú diabeteses betegekben *Az infundált glükóz mennyisége, amellyel a glükóz állandó plazmaszintje (óránkénti átlagérték) fenntartható. A subcutan alkalmazott glargin inzulin elnyújtott hatástartama közvetlenül a lassúbb felszívódásnak tulajdonítható, amely alátámasztja a napi egyszeri adagolást. Az inzulin és az inzulinanalógok, így a glargin inzulin hatásának időbeli lefolyása egyénenként vagy akár egy betegben is jelentősen változhat. Egy klinikai vizsgálatban a hypoglykaemiás tünetek, illetve az ellenreguláció kiváltotta hormonális reakciók hasonlóak voltak a glargin inzulin és a humán inzulin esetén mind egészséges egyénekben, mind 1-es típusú diabeteses betegekben. Klinikai biztonságosság és hatásosság Klinikai vizsgálatokban a humán inzulinnal és a glargin inzulinnal keresztreakciót adó antitestek jelenlétét azonos gyakorisággal észlelték az NPH inzulinnal és a glargin inzulinnal kezelt csoportokban. A glargin inzulin (naponta egyszer alkalmazva) diabeteses retinopathiára kifejtett hatását egy nyílt, 5-éves, NPH-kontrollos (naponta kétszer adott NPH) vizsgálatban 1024, 2-es típusú diabeteses betegnél értékelték, akiknél a diabeteses retinopathia korai kezelését értékelő vizsgálat ("Early Treatment Diabetic Retinopathy Study", ETDRS) skáláján a retinopathia 3 vagy több fokú progresszióját szemfenéki fényképfelvételekkel vizsgálták. A glargin inzulin és az NPH inzulin összehasonlításakor nem láttak szignifikáns különbséget a diabeteses retinopathia progressziójában. Az ORIGIN vizsgálat (Outcome Reduction with Initial Glargine INtervention) multicentrikus, randomizált, 2x2 faktoriális klinikai vizsgálat, mely 12 537, emelkedett éhomi vércukorszintű (impaired fasting glycaemia, IFG) vagy csökkent glükóztoleranciájú (impaired glucose tolerance, IGT) (részvevők 12%-a) magas kardiovaszkuláris kockázatú (CV), illetve ?1 oralis antidiabetikummal kezelt (részvevők 88%-a), 2-es típusú diabetes mellitusban szenvedő beteg körében zajlott. A résztvevőket vagy FPG ?95 mg/dl (5,3 mM) éhomi glükózszintre titrált glargin inzulinra (n=6264) vagy standard kezelésre (n=6273) randomizálták (1:1). Az elsődleges összetett primer hatásossági végpont az első kardiovaszkuláris haláleset, nem halálos kimenetelű myocardialis infarctus (MI) vagy stroke előfordulásáig eltelt idő, míg a második összetett primer hatásossági végpont bármelyik első összetett primer hatásossági végpont előfordulásáig, revaszkularizációs beavatkozásig (coronaria, carotis vagy perifériás ér) vagy szívelégtelenség következtében szükségessé váló hospitalizációig eltelt idő volt. A másodlagos végpont magában foglalta a bármilyen okból bekövetkezett halált és egy összetett mikrovaszkuláris végpontot. A glargin inzulin a standard terápiával összehasonlítva nem változtatta meg a kardiovaszkuláris megbetegedés vagy kardiovaszkuláris eredetű mortalitás előfordulásának relatív kockázatát. Nem találtak különbséget a glargin inzulin és a standard terápia között a két összetett primer hatásossági végpont, a kimenetelt befolyásoló bármely összetett végpont, a bármilyen okból bekövetkezett halál vagy az összetett mikrovaszkuláris végpont előfordulása tekintetében. A glargin inzulin átlagos adagja a vizsgálat végén 0,42 E/kg volt. A résztvevők kiindulási medián HbA1c szintje 6,4%, valamint a kezelés alatt mért medián HbA1c szintje 5,9-6,4% volt a glargin inzulin karon, míg a standard terápiában részesülő betegeknél a követési periódusban mért medián HbA1c érték 6,2-6,6% volt. Súlyos hypoglykaemiás események (érintett résztvevők per 100 kezelt résztvevő év) aránya 1,05 volt a glargin inzulint, míg 0,30 a standard terápiában részesülő csoportban. Az igazolt, nem súlyos hypoglykaemiás események aránya 7,71 volt a glargin inzulin, és 2,44 a standard kezelésben részesülő csoportban. A 6 éves vizsgálat teljes időtartama alatt a glargin inzulint kapó betegek 42%-a egyáltalán nem tapasztalt hypoglykaemiát. A kezelés alatti utolsó vizit során a glargin inzulin csoportban 1,4 kg-os átlagos testtömeg növekedést, míg a standard terápiában részesülő csoportban 0,8 kg-os átlagos testtömeg-csökkenést figyeltek meg a kiindulási értékhez képest. Gyermekek és serdülők Egy randomizált, kontrollos klinikai vizsgálatban 1-es típusú diabetesben szenvedő (n=349) gyermekeket (6-15 évesek) kezeltek 28 hétig egy bázis-bólus inzulin kezelési séma szerint, ahol a betegek minden étkezés előtt reguláris humán inzulint kaptak. A glargin inzulint naponta egyszer alkalmazták lefekvéskor, míg az NPH humán inzulint naponta egyszer vagy kétszer alkalmazták. A glikált hemoglobinra és a tünetekkel járó hypoglykaemia incidenciájára gyakorolt hatás mindkét kezelési csoportban hasonló volt, az éhomi plazma glükózszint viszont a kezdeti szintről nagyobb mértékben csökkent a glargin inzulin csoportban, mint az NPH csoportban. Súlyos hypoglykaemia is kevesebbszer fordult elő a glargin inzulin csoportban. Az ebben a vizsgálatban glargin inzulinnal kezelt betegek közül 143 folytatta a glargin inzulin-kezelést egy nem kontrollos, kiterjesztett, átlagosan 2 évig tartó, utánkövetéses vizsgálatban. Új biztonságossági aggályt nem észleltek ez alatt a glargin inzulinnal végzett kiterjesztett kezelési idő alatt. Egy glargin inzulint és lispro inzulint, valamint NPH inzulint és reguláris humán inzulint összehasonlító (mindegyik kezelés 16 hétig tartott random elrendezésben) keresztezett vizsgálatot is végeztek 26, 1-es típusú diabetesben szenvedő, 12-18 éves serdülőnél. Mint a fentebb leírt gyermekgyógyászati vizsgálatban, az éhomi plazma glükózszint csökkenése a kezdeti szintről nagyobb volt a glargin inzulin-csoportban, mint az NPH-csoportban. A HbA1c kezdeti szinttől mért változásai hasonlóak voltak a kezelési csoportok között, viszont az éjszaka során mért vércukor értékek szignifikánsan magasabbak voltak a glargin inzulin/ lispro inzulin kezelési csoportban, mint az NPH/reguláris inzulin csoportban, az átlagos legalacsonyabb érték 5,4 mM vs. 4,1 mM volt. Ennek megfelelően az éjszakai hypoglykaemia a glargin inzulin/lispro inzulin csoportban 32%-ban, az NPH-t/reguláris inzulint kapó csoportban 52%-ban fordult elő. Egy 24-hetes, párhuzamos csoportos klinikai vizsgálatot végeztek 125, 1-es típusú diabetesben szenvedő 2-6 éves korú gyermeknél, összehasonlítva a naponta egyszer, reggel adott glargin inzulint a bázis inzulinként naponta egyszer vagy kétszer adott NPH inzulinnal. Az étkezések előtt mindkét csoport kapott bólus inzulin-kezelést. A vizsgálat elsődleges célja - annak bizonyítása, hogy a glargin inzulin nem rosszabb az NPH inzulinnál a hypoglykaemia tekintetében - nem teljesült, és a glargin inzulinnal a hypoglykaemiás események növekedésének tendenciáját észlelték [glargin inzulin: NPH inzulin gyakorisági hányadosa (95% CI)=1,18 (0,97-1,44)]. A glikált hemoglobin és a glükózértékek változásai hasonlóak voltak a két kezelési csoportban. Új biztonságossági aggályt nem észleltek ebben a vizsgálatban. 5.2 Farmakokinetikai tulajdonságok Felszívódás A humán NPH inzulinnal összehasonlítva a glargin inzulin subcutan injekcióját követően az inzulin szérumkoncentrációk egészséges egyénekben és diabeteses betegekben egyaránt lassúbb és sokkal elnyújtottabb felszívódást mutattak, csúcskoncentráció kialakulása nélkül. A koncentrációk a glargin inzulin farmakodinámiás aktivitásának időbeni alakulásának megfelelően változtak. A fenti 1. ábra a glargin inzulin és a humán NPH inzulin aktivitását mutatja az idő függvényében. A glargin inzulin naponta egyszer alkalmazva az első adag beadása után 2-4 nappal éri el az steady state szintet. Biotranszformáció Diabeteses betegeknél a glargin inzulin subcutan beadását követően a Béta-lánc C-(karboxil) terminális végénél gyorsan metabolizálódik két aktív metabolitot, M1 (21A-Gly-inzulin)-t és M2 (21A-Gly-dez-30B-Thr-inzulin)-t képezve. A plazmában a fő keringő vegyület az M1-metabolit. Az M1 expozíció a beadott glargin inzulin adaggal együtt nő. A farmakokinetikai és farmakodinamiás eredmények azt mutatják, hogy a subcutan adott glargin inzulin injekció hatása leginkább az M1-metabolit szintjén alapul. A glargin inzulin és az M2 metabolit a betegek túlnyomó többségében nem volt kimutatható, és amikor kimutatható volt, koncentrációjuk független volt a glargin inzulin alkalmazott adagjától. Elimináció Intravénás alkalmazás esetén a glargin inzulin és a humán inzulin eliminációs felezési ideje hasonló volt. Különleges betegcsoportok A klinikai vizsgálatokban a kor és nem szerinti, csoporton belüli elemzések nem mutattak semmilyen különbséget a biztonságosságra és a hatásosságra vonatkozóan a glargin inzulinnal kezelt betegeket összehasonlítva a teljes vizsgálati populációval. Gyermekek és serdülők A farmakokinetikát 2 éves és idősebb, de 6 évesnél fiatalabb, 1-es típusú diabetesben szenvedő gyermekeknél egy klinikai vizsgálatban értékelték (lásd 5.1 pont). Glargin inzulinnal kezelt gyermekeknél a glargin inzulin és fő, M1- és M2-metabolitjainak a legalacsonyabb plazmaszintjének mérése azt mutatta, hogy a plazmakoncentrációs minták a felnőttekéhez hasonlóak, és krónikus adagolás esetén a glargin inzulin és metabolitjainak akkumulációja nem bizonyítható. 5.3 A preklinikai biztonságossági vizsgálatok eredményei A hagyományos - farmakológiai biztonságossági, ismételt adagolású dózistoxicitási, genotoxicitási, karcinogenitási, reprodukcióra kifejtett toxicitási - vizsgálatokból származó nem klinikai jellegű adatok azt igazolták, hogy a készítmény emberen való alkalmazásakor humán vonatkozásban különleges kockázat nem várható. Csomagolás6.5 Csomagolás típusa és kiszerelése 3 ml oldat patronban (I-es típusú, színtelen üveg), dugattyúval (halobutil gumi) és védőlappal (poliizoprén lap és halobutil gumi), alumínium fóliával. Kiszerelés: 5 db vagy 10 db patront tartalmazó csomagolás. Nem feltétlenül mindegyik kiszerelés kerül kereskedelmi forgalomba. 6.6 A megsemmisítésre vonatkozó különleges óvintézkedések és egyéb, a készítmény kezelésével kapcsolatos információk Az ABASAGLAR-t nem szabad semmilyen más inzulinnal keverni és nem szabad hígítani. Keverés vagy hígítás esetén az idő-hatás profilja megváltozhat, illetve a keverés kicsapódást okozhat. Inzulin injekciós toll Az ABASAGLAR patronok kizárólag többször használatos Lilly inzulin injekciós tollal használhatóak (lásd 4.4 pont). Az injekciós tollat a mellékelt tájékoztató ajánlásainak megfelelően kell használni. A patron betöltése, a tű felhelyezése és az inzulin injekció beadása során gondosan követni kell az injekciós toll használatára vonatkozó utasításokat. Ha az inzulin injekciós toll sérült vagy nem megfelelően működik (mechanikus sérülés miatt), akkor ki kell dobni, és új inzulin injekciós tollat kell használni. Patron Felhasználás előtt alaposan nézze meg a patront. Csak akkor használható fel, ha az oldat tiszta, színtelen, nem tartalmaz semmilyen látható szilárd részecskét, és vízszerű a sűrűsége. Mivel az ABASAGLAR egy oldat, nem kell reszuszpendálni a beadás előtt. Az injekció beadását megelőzően el kell távolítani a légbuborékokat a patronból (lásd az injekciós toll használati útmutatóját). A betegségek esetleges átvitelének megelőzésére minden injekciós tollat csak egy beteg használhat. Az üres patront nem szabad újratölteni és megfelelően kell kidobni. Mindig, minden injekció beadása előtt ellenőrizni kell az inzulin címkéjét, a glargin inzulin és más inzulinok közötti gyógyszerelési hibák elkerülése érdekében (lásd 4.4 pont). 6.4 Különleges tárolási előírások Felhasználás előtt Hűtőszekrényben (2 °C - 8 °C) tárolandó. Nem fagyasztható! Ne helyezze az ABASAGLAR-t közvetlenül fagyasztórekesz vagy jégakku mellé. A fénytől való védelem érdekében a patront tartsa a külső dobozában. Használat során A gyógyszer első felbontás utáni tárolására vonatkozó előírásokat lásd a 6.3 pontban. 6.3 Felhasználhatósági időtartam 2 év Felhasználhatósági időtartam az első használat után A gyógyszert maximum 28 napig, legfeljebb 30 °C-on, közvetlen hőtől és fénytől védve lehet tárolni. A használatban lévő injekciós tollat nem szabad a hűtőszekrényben tárolni. A fénytől való védelem érdekében az injekciós toll zárókupakját minden egyes injekciózás után vissza kell helyezni a tollra. 7. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY JOGOSULTJA Eli Lilly Nederland B.V., Papendorpseweg 83, 3528 BJ Utrecht, Hollandia 8. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY SZÁMA(I) EU/1/14/944/003 EU/1/14/944/009 9. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY ELSŐ KIADÁSÁNAK/ MEGÚJÍTÁSÁNAK DÁTUMA A forgalomba hozatali engedély első kiadásának dátuma: 2014. szeptember 9. A forgalomba hozatali engedély legutóbbi megújításának dátuma: 2019. július 25. 10. A SZÖVEG ELLENŐRZÉSÉNEK DÁTUMA A gyógyszerről részletes információ az Európai Gyógyszerügynökség honlapján (http://www.ema.europa.eu) található. 1. A GYÓGYSZER NEVE ABASAGLAR 100 egység/ml KwikPen oldatos injekció előretöltött injekciós tollban ABASAGLAR 100 egység/ml Tempo Pen oldatos injekció előretöltött injekciós tollban 2 MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL 100 egység glargin inzulint* tartalmaz milliliterenként (ami 3,64 mg-mal egyenértékű). Előretöltött injekciós tollanként 3 ml oldatos injekciót tartalmaz, ami 300 egységnek felel meg. *előállítása rekombináns DNS technológiával, az Escherichia coli baktériumból történik. A segédanyagok teljes listáját lásd a 6.1 pontban. 3. GYÓGYSZERFORMA Oldatos injekció (injekció). Tiszta, színtelen oldat. 4. KLINIKAI JELLEMZŐK 4.1 Terápiás javallatok Diabetes mellitus kezelése felnőtteknél, serdülőknél és 2 éves vagy idősebb gyermekeknél. 4.2 Adagolás és alkalmazás Adagolás Az ABASAGLAR, glargin inzulint (ami egy inzulinanalóg) tartalmaz, melynek hosszú a hatástartama. Az ABASAGLAR-t naponta egyszer kell beadni, bármikor a nap folyamán, de minden nap ugyanabban az időpontban. Az adagolási rendet (az adagot és a beadás időpontját) egyénileg kell megállapítani. 2-es típusú diabetes mellitus-ban szenvedő betegek esetén az ABASAGLAR oralis antidiabetikumokkal együtt is adható. Ennek a gyógyszernek a hatáserőssége egységekben van meghatározva. Ez az egység kizárólag a glargin inzulinra vonatkozik, és nem keverendő össze a nemzetközi egységgel (NE) vagy azokkal az egységekkel, melyeket más inzulinanalógok hatáserősségének kifejezésére alkalmaznak (lásd 5.1 pont). Különleges betegcsoportok Idősek (?65 éves) Időseknél a vesefunkció fokozatos romlása az inzulinigény tartós csökkenéséhez vezethet. Vesekárosodás Vesekárosodásban szenvedő betegek esetén az inzulinszükséglet a csökkent inzulinmetabolizmus miatt kisebb lehet. Májkárosodás Májkárosodásban szenvedő betegek esetén kisebb lehet az inzulinszükséglet a csökkent glükoneogenezis és a csökkent inzulinmetabolizmus következtében. Gyermekek és serdülők Serdülők és 2 éves vagy annál idősebb gyermekek A glargin inzulin biztonságosságát és hatásosságát serdülők és 2 éves vagy annál idősebb gyermekek esetében igazolták (lásd 5.1 pont). Az adagolási rendet (az adag és a beadás időpontja) egyénileg kell megállapítani. 2 évesnél fiatalabb gyermekek A glargin inzulin biztonságosságát és hatásosságát nem igazolták. Nincsenek rendelkezésre álló adatok. Más inzulinkészítményekről ABASAGLAR-ra történő átállás Közepes vagy hosszú hatástartamú inzulinkészítményről az ABASAGLAR-ra történő átálláskor a bázis inzulinadag és az egyidejű egyéb antidiabetikus kezelés (a mellette alkalmazott reguláris inzulinok vagy gyors hatású inzulinanalógok adagjának és adagolásuk gyakoriságának, illetve az orális antidiabetikumok adagjának) módosítása válhat szükségessé. Napi kétszeri NPH inzulinról ABASAGLAR-ra történő átállás Az éjszakai és a kora reggeli hypoglykaemia veszélyének mérséklése érdekében a bázis inzulinkezelésüket a napi kétszeri NPH inzulinról a napi egyszeri ABASAGLAR adagolásra változtató betegek napi bázis inzulinadagját a kezelés első heteiben 20-30%-kal csökkenteni kell. 300 egység/ml glargin inzulinról ABASAGLAR-ra történő átállás Az ABASAGLAR és a Toujeo (300 egység/ml glargin inzulin) nem bioegyenértékűek, és egymással közvetlenül nem felcserélhetőek. A hypoglykaemia kockázatának csökkentése érdekében, a bázis inzulinkezelésüket a napi egyszeri 300 egység/ml glargin inzulint tartalmazó inzulinkezelésről a napi egyszeri ABASAGLAR-ral történő inzulinkezelésre változtató betegek adagját körülbelül 20%-kal csökkenteni kell. Az első hetek során szükséges adagcsökkentést - legalább részben - kompenzálni kell az étkezésekkor alkalmazott inzulinadag emelésével; ezen időszakot követően a napi adagolási rendet egyénenként kell beállítani. Az átállás idején és az azt követő hetekben az anyagcsere gyakori ellenőrzése szükséges. Az anyagcserekontroll javulása és az ennek következtében kialakuló inzulinérzékenység-fokozódás az adagolás további módosítását teheti szükségessé. Az adag módosítására akkor is szükség lehet, amikor például a beteg testtömege vagy életvitele, illetve az inzulinadag beadásának időpontja változik, vagy ha egyéb hypo- vagy hyperglykaemiára hajlamosító körülmény lép fel (lásd 4.4 pont). A humán inzulin elleni antitestek jelenléte miatt magas inzulinadagokat igénylő betegek azt tapasztalhatják, hogy ABASAGLAR-kezelés esetén az inzulinra jobban reagálnak. Az alkalmazás módja Az ABASAGLAR-t subcutan kell beadni. Az ABASAGLAR nem adható intravénásan. A glargin inzulin elhúzódó hatástartama a bőr alatti kötőszövetbe történő injektálásától függ. A szokásos subcutan adag intravénás alkalmazása súlyos hypoglykaemiát válthat ki. A glargin inzulinnak a hasfal, a felkar vagy a comb bőre alá történő beadása utáni szérum inzulin- vagy glükóz-szintekben nincs klinikailag jelentős különbség. A lipodystrophia és a cutan amyloidosis (lásd 4.4 és 4.8 pont) kockázatának csökkentése érdekében az injekció beadási helyét mindig váltogatni kell ugyanazon a régión belül. Az ABASAGLAR nem keverhető semmilyen más inzulinnal és nem hígítható. Keverés vagy hígítás esetén az idő-hatás profilja megváltozhat, illetve a keverés kicsapódást okozhat. A kezelésre vonatkozó további részleteket lásd a 6.6 pontban. Az ABASAGLAR oldatos injekció előretöltött injekciós tollban nevű gyógyszer használata előtt gondosan olvassa el a betegtájékoztatóban található használati útmutatót (lásd 6.6 pont). KwikPen A KwikPen-nek két jóváhagyott változata van. Az egyik egyszeri injekcióként 1 - 60 egység beadására alkalmas, 1 egységenkénti lépésekben, a másik egyszeri injekcióként 1 - 80 egység beadására alkalmas, 1 egységenkénti lépésekben. A szükséges adagot egységekben lehet beállítani. Az egységek száma az injekciós toll adagjelző ablakában látható. Tempo Pen A Tempo Pen egyszeri injekcióként 1 - 80 egység beadására alkalmas, 1 egységenkénti lépésekben. A szükséges adagot egységekben lehet beállítani. Az egységek száma az injekciós toll adagjelző ablakában látható. A Tempo Pen a Tempo Smart Button nevű opcionális átviteli modullal használható (lásd 6.6 pont). Ahogy bármely inzulin injekciónál, a Tempo Pen, a Smart Button és a mobilapplikáció használata kapcsán is figyelmeztetni kell a beteget, hogy amennyiben nem biztos abban, hogy mekkora adagot adott be magának, ellenőrizze a vércukorszinjét, mielőtt újabb injekció beadását venné fontolóra. 4.3 Ellenjavallatok A készítmény hatóanyagával vagy a 6.1 pontban felsorolt bármely segédanyagával szembeni túlérzékenység. 4.4 Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések Nyomonkövethetőség A biológiai készítmények nyomonkövethetőségének javítása érdekében, az alkalmazott készítmény nevét és gyártási tételszámát egyértelműen kell feltüntetni. Diabeteses ketoacidosis Az ABASAGLAR nem a választandó inzulin a diabeteses ketoacidosis kezelésére. Ilyen esetekben helyette reguláris inzulin intravénás alkalmazása javasolt. Inzulinszükséglet és dózismódosítás Elégtelen glükózkontroll vagy hyper-, illetve hypoglykaemiára való hajlam esetén az előírt kezelési rend betartását, az injekció beadási helyeit és a megfelelő beadási technikát, valamint minden egyéb fontos tényezőt meg kell vizsgálni az adag módosítása előtt. Egy beteg más típusú inzulinra vagy egy másik inzulinkészítményre történő átállítását szoros orvosi ellenőrzés mellett kell végezni. Az adag módosítását teheti szükségessé a hatáserősség, a készítmény (gyártó), a típus (reguláris, NPH, lente, hosszú hatástartamú inzulin, stb.), az eredet (állati eredetű, humán, humán analóg inzulin) és/vagy a gyártási eljárás megváltozása. Hypoglykaemia A hypoglykaemia előfordulása az alkalmazott inzulinok hatásprofiljától függ, és a kezelési rend módosításával változhat. A glargin inzulin által biztosított, időben elnyújtottabb bázisinzulin ellátás miatt kevesebb éjszakai, de több kora reggeli hypoglykaemia várható. Fokozott elővigyázatosság szükséges és a vércukorszint gyakori ellenőrzése javasolt, ha a hypoglykaemiás epizódok klinikai szempontból különös jelentőséggel bírhatnak, így pl. a coronariák vagy az agyat ellátó erek számottevő szűkülete esetén (a hypoglykaemia cardialis és cerebralis szövődményeinek veszélye miatt), valamint a proliferatív retinopathiában szenvedő betegek esetén, főként, ha fotokoagulációs kezelés nem történt (átmeneti vakság kockázata hypoglykaemiát követően). A betegeknek tisztában kell lenniük azokkal a körülményekkel, amikor a hypoglykaemia figyelmeztető tünetei csökkennek. A hypoglykaemia figyelmeztető tünetei változhatnak, lehetnek kevésbé kifejezettek vagy hiányozhatnak bizonyos veszélyeztetett betegcsoportokban. A következő betegek tartoznak ide: - akiknél a glykaemiás kontroll jelentősen javult, - akiknél a hypoglykaemia fokozatosan alakul ki, - idősek, - állati eredetű inzulinról humán inzulinra történő átállás után, - akiknél autonóm neuropathia áll fenn, - a diabetes már hosszú ideje tart, - akik pszichiátriai betegségben szenvednek, - akik egyidejűleg bizonyos más gyógyszerekkel történő kezelésben is részesülnek (lásd 4.5 pont). A felsorolt esetekben súlyos hypoglykaemia (és akár eszméletvesztés) fordulhat elő, még mielőtt a beteg észlelné a hypoglykaemia tüneteit. A subcutan beadott glargin inzulin hosszú hatástartama késleltetheti a hypoglykaemia rendeződését. Ha a glikált hemoglobin értéke normális vagy csökkent, számolni kell a visszatérő, fel nem ismert, elsősorban éjszakai hypoglykaemiás epizódokkal. A hypoglykaemia kockázatának csökkentéséhez elengedhetetlenül szükséges annak ellenőrzése, hogy a beteg pontosan betartja-e az adagolási rendet és a diétát, helyesen adja-e be az inzulint, és érzékeli-e a hypoglykaemia figyelmeztető tüneteit. Különösen gyakori ellenőrzést igényelnek és adagmódosítást tehetnek szükségessé azok a tényezők, melyek fokozzák a hypoglykaemiára való hajlamot. Így például: - az injekció beadási területének változtatása, - az inzulinérzékenység javulása (pl. a stressz megszűnése), - szokatlan, fokozott vagy hosszan tartó fizikai aktivitás, - interkurrens betegségek (pl. hányás, hasmenés), - a szokásosnál kevesebb étel fogyasztása, - kimaradt étkezések, - alkoholfogyasztás, - egyes rendezetlen endokrin zavarok (pl. hypothyreosis és hypophysis elülső lebeny vagy mellékvesekéreg-elégtelenség), - bizonyos, egyéb gyógyszerekkel történő egyidejű kezelés. Injekciózási technika A betegeket fel kell szólítani, hogy folyamatosan váltogassák az injekció beadási helyét a lipodystrophia és a cutan amyloidosis kockázatának csökkentése érdekében. Ha ilyen reakciókat mutató helyekre adják be az inzulin-injekciókat, fennáll az inzulin késleltetett felszívódásának kockázata, ami ronthatja a glykaemiás kontrollt. Beszámoltak arról, hogy hypoglykaemiához vezetett, amikor a beteg hirtelen olyan injekciózási helyre váltott, amely nem volt érintett ilyen elváltozás által. Az injekciózási hely váltása után a vércukorszint monitorozása javasolt, és mérlegelhető az antidiabetikus gyógyszerek dózisának módosítása is. Interkurrens betegségek A kezelés során fellépő betegségek idején az anyagcsere fokozott ellenőrzése szükséges. Sokszor indokolttá válik a vizelet ketontest-tartalmának vizsgálata, és gyakran az inzulin adagjának módosítására van szükség. Az inzulinszükséglet gyakran emelkedett ilyen esetekben. Az 1-es típusú diabetes mellitusban szenvedő betegeknek rendszeresen fogyasztaniuk kell legalább egy kis mennyiségű szénhidrátot, még akkor is, ha csak kevés ételt vagy egyáltalán nem tudnak enni, illetve ha hánynak, stb., és az inzulint soha nem szabad teljesen elhagyniuk. Inzulinellenes antitestek Az inzulin alkalmazása inzulinellenes antitestek képződését okozhatja. Ritkán, a hyper- vagy hypoglykaemiás hajlam csökkentése érdekében ezen antitestek jelenléte az inzulin adagjának módosítását teheti szükségessé (lásd 5.1 pont). A gyógyszeres kezelés hibái A gyógyszeres kezelés olyan hibáiról számoltak be, amelyek során véletlenül más inzulinokat, főként rövid hatású inzulinokat alkalmaztak a glargin inzulin helyett. Mindig, minden injekció beadása előtt ellenőrizni kell az inzulin címkéjét, az ABASAGLAR előretöltött injekciós toll és más inzulinok közötti gyógyszerelési hibák elkerülése érdekében. ABASAGLAR és pioglitazon kombináció Szívelégtelenség eseteit jelentették pioglitazon és inzulin együttes alkalmazása esetén, főként olyan betegeknél, akiknél a szívelégtelenség kialakulásának rizikófaktorai fennálltak. Erre gondolni kell a pioglitazon és az ABASAGLAR kombinációs kezelésének mérlegelésekor. A kombinációs kezelés alkalmazásakor figyelni kell a betegeket a szívelégtelenség jelei és tünetei, súlygyarapodás és oedema kialakulása tekintetében. A szívpanaszok bármilyen romlása esetén a pioglitazont le kell állítani. Tempo Pen A Tempo Pen mágnest tartalmaz (lásd 6.5 pont), amely megzavarhatja a beültethető elektronikus orvostechnikai eszközök - például pacemaker - működését. A mágneses mező körülbelül 1,5 cm-re terjed ki. Nátriumtartalom A készítmény kevesebb, mint 1 mmol (23 mg) nátriumot tartalmaz adagonként, azaz gyakorlatilag "nátriummentes". 4.5 Gyógyszerkölcsönhatások és egyéb interakciók Számos vegyület befolyásolja a glükóz metabolizmusát, és a glargin inzulin adag módosítását teheti szükségessé. A következő vegyületek fokozhatják a vércukorszint-csökkentő hatást és a hypoglykaemiára való hajlamot: orális antidiabetikumok, angiotenzin-konvertáló enzim (ACE) -gátlók, dizopiramid, fibrátok, fluoxetin, monoamin-oxidáz (MAO) -gátlók, pentoxifillin, propoxifen, szalicilátok, szomatosztatin analógok és szulfonamid antibiotikumok. A vércukorszint-csökkentő hatást gátolhatják a következő hatóanyagok: a kortikoszteroidok, danazol, diazoxid, diuretikumok, glükagon, izoniazid, ösztrogének, progesztogének, fenotiazin származékok, szomatropin, szimpatomimetikus gyógyszerek (pl. epinefrin [adrenalin], salbutamol, terbutalin), pajzsmirigy hormonok, atípusos antipszichotikumok (pl. klozapin és olanzapin) és proteázgátlók. A béta-blokkolók, a klonidin, a lítium sók és az alkohol fokozhatják, de akár gátolhatják is az inzulin vércukorszint-csökkentő hatását. A pentamidin hypoglykaemiát válthat ki, melyet esetenként hyperglykaemia követhet. Ezenkívül a szimpatolitikus gyógyszerek, így a béta-blokkolók, a klonidin, a guanetidin és a reszerpin alkalmazása során az adrenerg ellenreguláció jelei gyengülhetnek vagy hiányozhatnak. 4.6 Termékenység, terhesség és szoptatás Terhesség A glargin inzulinnal kapcsolatban nincsenek terhességre vonatkozó kontrollos klinikai vizsgálatokból származó klinikai adatok. Terhes nők kezeléséből származó nagy mennyiségű adat (több mint 1000 terhességi vizsgálati eredmény) nem igazolja a glargin inzulin terhességre gyakorolt specifikus mellékhatását, sem specifikus malformatív, sem föto- / neonatális toxicitását. Az állatkísérletek adatai nem igazoltak reproduktív toxicitást. Az ABASAGLAR alkalmazása a terhesség alatt megfontolható, ha az klinikailag indokolt. A terhességet megelőzően is fennálló vagy terhességi diabetesben szenvedő betegek esetén elengedhetetlen a jó anyagcsere-kontroll fenntartása a terhesség egész ideje alatt a hyperglykaemiával összefüggő kedvezőtlen következmények megelőzése érdekében. Az inzulinszükséglet csökkenhet az első trimeszterben, és általában emelkedik a második és a harmadik trimeszter alatt. Közvetlenül a szülés után az inzulinigény gyorsan csökken (hypoglykaemia fokozott veszélye). Lényeges a vércukorszint gondos ellenőrzése. Szoptatás Nem ismert, hogy a glargin inzulin kiválasztódik-e a humán anyatejbe. Mivel a glargin inzulin, mint peptid, emésztés során aminosavakra bomlik az emberi gastrointestinalis rendszerben, az elfogyasztott glargin inzulinnak az anyatejjel táplált újszülöttre/csecsemőre kifejtett metabolikus hatása nem várható. Szoptatás idején szükségessé válhat az inzulin adagjának és a diéta módosítása. Termékenység Az állatkísérletek nem igazoltak direkt káros hatásokat a termékenység tekintetében. 4.7 A készítmény hatásai a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességekre A hypoglykaemia vagy a hyperglykaemia következtében, továbbá pl. a látászavar miatt csökkenhet a koncentráló- és a reakcióképesség, ami veszélyt jelenthet azokban az esetekben, amikor ezek a képességek különösen fontosak (pl. gépjárművezetés vagy a gépek kezelése). A betegeket figyelmeztetni kell, hogy igyekezzenek megelőzni a hypoglykaemiát, amikor gépjárművet vezetnek. Ez elsősorban azoknál a betegeknél fontos, akik kevésbé vagy egyáltalán nem észlelik a hypoglykaemiás állapot figyelmeztető tüneteit, vagy akiknél gyakran fordul elő hypoglykaemia. Az említett körülmények mellett megfontolandó, hogy tanácsos-e a gépjárművezetés vagy a gépkezelés. 4.8 Nemkívánatos hatások, mellékhatások A biztonságossági profil összefoglalása A hypoglykaemia (nagyon gyakori), amely általában a leggyakoribb mellékhatás az inzulinterápia során, akkor fordulhat elő, ha az inzulinadag meghaladja a szükségletet (lásd 4.4 pont). A mellékhatások táblázatos felsorolása A következő, klinikai vizsgálatokból származó mellékhatások az alábbi MedDRA szervrendszer szerinti osztályozásban, gyakoriság szempontjából csökkenő sorrendben vannak feltüntetve: nagyon gyakori ?1/10; gyakori ?1/100 - <1/10; nem gyakori ?1/1000 - <1/100; ritka ?1/10 000 - <1/1000; nagyon ritka <1/10 000 és nem ismert (a gyakoriság a rendelkezésre álló adatokból nem állapítható meg). Az egyes gyakorisági kategóriákon belül a mellékhatások csökkenő súlyosság szerint kerülnek megadásra. MedDRA szervrendszeri kategóriák Nagyon gyakori Gyakori Nem gyakori Ritka Nagyon ritka Nem ismert Immunrendszeri betegségek és tünetek Allergiás reakciók X Anyagcsere- és táplálkozási betegségek és tünetek Hypoglykaemia X Idegrendszeri betegségek és tünetek Ízérzés zavara X Szembetegségek és szemészeti tünetek Látásromlás X Retinopathia X A bőr és a bőr alatti szövet betegségei és tünetei Lipohypertrophia X Lipoatrophia X Cutan amyloidosis X A csont- és izomrendszer, valamint a kötőszövet betegségei és tünetei Izomfájdalom X Általános tünetek, az alkalmazás helyén fellépő reakciók Az injekció beadási helyén kialakuló reakciók X Ödéma X Kiválasztott mellékhatások leírása Anyagcsere- és táplálkozási betegségek és tünetek A súlyos hypoglykaemiás rohamok - főként, ha visszatérőek - neurológiai károsodáshoz vezethetnek. A hosszan tartó vagy súlyos hypoglykaemiás epizódok életveszélyesek lehetnek. Sok betegnél az idegrendszer hypoglykaemiás jeleit és tüneteit megelőzik az adrenerg ellenreguláció jelei. Általánosságban érvényes, hogy minél nagyobb mértékű és gyorsabb a vércukorszint-csökkenés, annál kifejezettebb az ellenreguláció jelensége és ennek tünetei. Immunrendszeri betegségek és tünetek Az inzulinnal szembeni azonnali típusú túlérzékenységi reakciók ritkák. Ezek az inzulin (köztük a glargin inzulin is) vagy a segédanyagok bármelyike iránti reakciók együtt járhatnak például generalizált bőrreakciókkal, angioödémával, bronchospasmussal, vérnyomáseséssel és shock-kal, és életveszélyesek is lehetnek. Szembetegségek és szemészeti tünetek A glykaemiás kontroll jelentős változása átmeneti látásromlást okozhat a lencsék turgorának és törésmutatójának átmeneti módosulása miatt. A glykaemiás kontroll tartós javulása esetén a diabeteses retinopathia súlyosbodásának kockázata kisebb. Az intenzív inzulinterápia a glykaemiás kontroll hirtelen normalizálódásával azonban a diabeteses retinopathia átmeneti rosszabbodását válthatja ki. Proliferatív retinopathiában szenvedő betegeknél, különösen, ha nem történt fotokoagulációs kezelés, a súlyos hypoglykaemiás epizódok átmeneti amaurosist (teljes vakságot) okozhatnak. A bőr és a bőr alatti szövet betegségei és tünetei Lipodystrophia és cutan amyloidosis alakulhat ki az injekció helyén, késleltetve az inzulin helyi felszívódását. Az injekció beadási helyének folyamatos változtatása a megadott területen belül csökkentheti vagy megelőzheti ezeket a reakciókat (lásd 4.4 pont). Általános tünetek, az alkalmazás helyén fellépő reakciók Az injekció beadási helyén kialakuló reakciók közé tartozik pl. a bőrvörösség, fájdalom, viszketés, csalánkiütés, duzzanat, vagy a gyulladás. A legtöbb, a beadás helyén jelentkező, enyhe inzulinreakció általában néhány napon vagy héten belül elmúlik. Az inzulin ritkán nátriumretenciót és ödémát okozhat, különösen, ha a korábbi nem megfelelő anyagcserekontroll javul az intenzív inzulinkezelés hatására. Gyermekek és serdülők Általánosságban a 18 éves vagy fiatalabb gyermekekre és serdülőkre vonatkozó biztonságossági profil hasonlít a felnőttekéhez. A forgalomba hozatalt követő mellékhatás figyelés során a 18 éves vagy fiatalabb gyermekeknél és serdülőknél viszonylag gyakrabban jelentettek beadást követő helyi reakciókat (beadás helyén jelentkező fájdalom, beadást követő helyi reakció) és bőrreakciókat (bőrkiütés, csalánkiütés), mint felnőtteknél. Két évesnél fiatalabb gyermekekre vonatkozóan nem állnak rendelkezésre klinikai vizsgálatok során szerzett biztonságossági adatok. Feltételezett mellékhatások bejelentése A gyógyszer engedélyezését követően lényeges a feltételezett mellékhatások bejelentése, mert ez fontos eszköze annak, hogy a gyógyszer előny/kockázat profilját folyamatosan figyelemmel lehessen kísérni. Az egészségügyi szakembereket kérjük, hogy jelentsék be a feltételezett mellékhatásokat a hatóság részére az V. függelékben található elérhetőségek valamelyikén keresztül. 4.9 Túladagolás Tünetek Az inzulin túladagolása súlyos, esetenként tartós és életveszélyes hypoglykaemiát okozhat. Kezelés Az enyhe hypoglykaemia általában orális szénhidrátbevitellel rendezhető. Szükségessé válhat a gyógyszer adagjának, az étkezési szokásoknak vagy a fizikai aktivitásnak a változtatása. Súlyosabb, kómával, görcsrohammal vagy neurológiai károsodással járó hypoglykaemia esetén intramuscularis vagy subcutan glükagont vagy koncentrált iv. glükózt kell adni. További szénhidrátbevitelre és megfigyelésre lehet szükség, mivel a látszólagos klinikai javulás után a hypoglykaemia visszatérhet. 5. FARMAKOLÓGIAI TULAJDONSÁGOK 5.1 Farmakodinámiás tulajdonságok Farmakoterápiás csoport: Diabetesben alkalmazott gyógyszerek. Hosszú hatástartamú inzulinok és analógjai, injekció formájában történő beadásra. ATC kód: A10AE04. Az ABASAGLAR hasonló biológiai gyógyszer. Részletes információ az Európai Gyógyszerügynökség honlapján (http://www.ema.europa.eu) érhető el. Hatásmechanizmus A glargin inzulin humán inzulinanalóg, amelyet úgy alakítottak ki, hogy semleges pH mellett kismértékű legyen az oldhatósága. Az ABASAGLAR oldatos injekció savas pH-ján (pH 4) azonban teljes mértékben oldható. A subcutan szövetbe történő beadását követően a savas oldat semlegessé válik, ami mikroprecipitátumok képződéséhez vezet, melyekből a glargin inzulin egyszerre kis mennyiségben, folyamatosan szabadul fel. Ezáltal egyenletes, csúcsszintek nélküli, jól kiszámítható koncentráció-idő görbe és elnyújtott hatástartam alakul ki. A glargin inzulin 2 aktív metabolittá - M1 és M2 - alakul át (lásd 5.2 pont). Inzulinreceptorhoz való kötődés In vitro vizsgálatok azt mutatják, hogy a glargin inzulin, valamint M1- és M2-metabolitjának az inzulinreceptorhoz való affinitása a humán inzulinéhoz hasonlít. IGF-1-receptorhoz való kötődés: A glargin inzulin humán IGF-1-receptorhoz való affinitása körülbelül 5-8-szor nagyobb, mint a humán inzuliné (de körülbelül 70-80-szor kisebb, mint az IGF-1 affinitása). Az M1- és M2- metabolit viszont a humán inzulinhoz viszonyítva valamivel kisebb affinitással kötődik az IGF-1-receptorhoz. Az 1-es típusú diabeteses betegeknél észlelt teljes terápiás inzulinkoncentráció (glargin inzulin és metabolitjai) jelentősen alacsonyabb volt annál, mint amire az IGF-1-receptor maximális telítettségének feléhez, és az ezt követően az IGF-1-receptor által elindított mitogén-proliferatív út aktiválásához szükség lenne. Az endogén IGF-1 fiziológiás koncentráció | 
