Alkalmazási elôirat
Gyógyszerforma3. GYÓGYSZERFORMA Végbéloldat Átlátszó, színtelen vagy halvány sárgás vizes oldat. 4. KLINIKAI JELLEMZŐK GyártóDesitin Arzneimittel GmbH Hatóanyag2. MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL 10,0 mg diazepámot tartalmaz tubusonként. Ismert hatású segédanyagok: 37,5 mg benzil-alkohol, 2,5 mg benzoesav (E210), 122,5 mg nátrium-benzoát (E211), 12 V/V% etanol és 1 g propilénglikol 2,5 ml-enként. Ez a gyógyszer 12% - vagyis dózisonként akár 250 mg - etanolt (alkoholt) tartalmaz. A segédanyagok teljes listáját lásd a 6.1 pontban. Segédanyag6.1 Segédanyagok felsorolása benzoesav benzil-alkohol nátrium-benzoát 96%-os etanol propilénglikol tisztított víz Javallat4.1 Terápiás javallatok - epilepsziás és lázas görcsökben - tetanus által okozott izomspasmus megszüntetésére - szedatívumként kisebb sebészeti és fogászati beavatkozásokban - első próbálkozásként szorongásos, agitált állapotokban, ha a zavar olyan súlyos fokú, hogy a beteget megbénítja, vagy ha nagyfokú szorongás lép fel A Diazepam Desitin a fenti indikációkban akkor ajánlott, ha gyors hatást akarunk elérni és az intravénás injekció nem kivitelezhető vagy nem kívánatos. A készítmény kiválóan alkalmas gyermekkori görcsös állapotok sürgősségi ellátásában 1 éves kortól kezdve. Adagolás4.2 Adagolás és alkalmazás Adagolás Az átlagos dózis 0,25-0,5 mg/ttkg. Az adagolás függ a kortól, a testtömegtől és az egyéni válaszkészségtől. A Diazepam Desitin 5 mg-os egységcsomagolásban is elérhető. Mivel a Diazepam Desitin fix, 5 és 10 mg-os egységcsomagolásban áll rendelkezésre, a dózist a következő elérhető adaghoz való felkerekítéssel állapítsuk meg. Ajánlott adagok: Gyermekek és serdülők 10 kg alatt (1 éves kor alatt): nem ajánlott. 10 kg és 15 kg között (1-3 éves korig): egy 5 mg-os tubus. A tubust a végén található jelzés feléig vezessük be! 15 kg felett (3 éves kor felett): egy tubus Diazepam Desitin 10 mg végbéloldat alkalmazandó. Felnőttek Két tubus Diazepam Desitin 10 mg végbéloldat alkalmazandó. Max. dózis: 30 mg/nap Ha 10 perc elteltével nem mutatkozik hatás, gyermekek esetében a dózis megismételhető, felnőtteknek pedig egy további 10 mg-os tubus adható. Az adag 12 óránként ismételhető meg. Már eleve nagyobb dózisok adásakor vagy ismételt alkalmazás esetén a beteg légzését ellenőrizni kell. Ha görcsök továbbra is jelentkeznek, egyéb antikonvulzív kezelés bevezetésére van szükség. A kezelés a lehető legrövidebb legyen. A tüneteket megszüntető, lehetőség szerinti legalacsonyabb adagot kell alkalmazni! A beteg állapotát rendszeresen újra kell értékelni a kezelés folytatásának mérlegelése céljából, különösen akkor, ha a beteg tünetmentes. Idős és legyengült betegek Idős és legyengült betegek legfeljebb a felét kapják a szokásos felnőtt adagnak! Máj- vagy vesediszfunkciós betegek Az adag csökkentése javasolt lehet máj- vagy vesediszfunkció esetén. Krónikus légzési-elégtelenségben szenvedő betegek Alacsonyabb dózis ajánlott krónikus légzési-elégtelenségben, a légzésdeprimáló hatás veszélye miatt. Az alkalmazás módja Csak rectalis alkalmazásra. A tubusok egyszer használatosak. A fólia csak a felhasználás előtt távolítandó el. Az oldatot rectalisan kell alkalmazni. Alkalmazáskor a felnőttek oldalfekvő, a gyermekek hason fekvő, vagy oldalfekvő pozícióban legyenek! a) Tépje le a fóliacsomagolást! Csavarja le a sapkát, és vegye le! b) A tubus végét teljesen vezesse be a rectumba! 15 kg alatti gyermekeknél csak félig vezesse be a tubus végét! A tubust tartsa a cső végével lefelé! A tubus tartalmát teljesen ürítse ki - mutató és hüvelykujjaival erősen nyomja össze! c) A szívóhatás elkerülése érdekében a tubust tartsa összenyomva, míg azt a rectumból el nem távolítja! A beteg farpofáit rövid ideig szorítsa össze! Ez a gyógyszer különösen akut klinikai beavatkozásra alkalmas, tartós terápiára kevésbé használható. Az alkalmazás időtartamát egyetlen dózisra vagy heveny betegség esetén néhány napra kell korlátozni. Hosszabb időtartamú (1 hétnél tovább tartó) diazepám-kezelés megszakítása esetén az adagot fokozatosan kell csökkenteni. Ebben az esetben számolni kell elvonási tünetek átmeneti kialakulásának a lehetőségével (lásd 4.4 és 4.8 pont). Ellenjavallat4.3 Ellenjavallatok * A készítmény hatóanyagával, illetve egyéb benzodiazepinekkel, vagy a 6.1 pontban felsorolt bármely segédanyagával szembeni túlérzékenység. * Myasthenia gravis. * Súlyos légzési elégtelenség. * Alvási apnoe szindróma. * Súlyos májelégtelenség. * 1 év alatti életkor. * Akut altató, alkohol, fájdalomcsillapító vagy pszichofarmakon (neuroleptikumok, antidepresszánsok vagy lítium) mérgezés. * Függőséggel járó rendellenességek (alkohol, vényköteles gyógyszerek, illegális kábítószerek). * Cerebellaris vagy spinalis ataxia. Mivel a Diazepam Desitin benzil-alkoholt tartalmaz, a készítmény koraszülött csecsemőknél nem alkalmazható. Figyelmeztetés4.4 Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések A diazepámot különleges óvatossággal kell alkalmazni: - máj- vagy vesediszfunkciós betegeknél, - krónikus tüdőelégtelenségben, - organikus agyi elváltozásokban, különösképpen arteriosclerosisban szenvedőknél. Nem minden feszültséggel, izgatottsággal vagy szorongással járó állapot igényel gyógyszeres kezelést. Az ilyen állapotok gyakran fizikális vagy mentális rendellenességek megnyilvánulásai, és alternatív módszerekkel vagy az alapbetegség ellátásával kezelhetők. A terápia kezdetén az egyes betegek gyógyszerkészítményre adott válaszát ellenőrizni kell a kumuláció miatti esetleges relatív túladagolás gyors felismerése érdekében. Ez fokozottan vonatkozik az idős és legyengült betegekre, a gyermekekre és a serdülőkre, valamint az organikus agyi elváltozásokban, keringési- vagy légzési-elégtelenségben és vese- vagy májműködési zavarokban szenvedő betegekre. A beteget továbbá konkrét utasításokkal kell ellátni a különleges körülményeknek megfelelő (például a foglalkozással kapcsolatos) napi rutinra vonatkozóan. Opioidok egyidejű alkalmazása A benzodiazepinek és az opioidok egyidejű alkalmazása mély szedációt, légzésdepressziót, kómát és halált eredményezhet (lásd 4.5 pont). E gyógyszerek egyidejű felírását azon betegek számára kell tartogatni, akiknél nem megfelelőek az alternatív kezelési lehetőségek, és a gyógyszerek dózisát és alkalmazásuk időtartamát ilyen esetekben is a szükséges minimumra kell korlátozni. A betegeket nyomon kell követni az esetleges légzésdepresszió és szedáció tüneteinek és jeleinek észlelése érdekében. A diazepám nem használható központi idegrendszeri depresszáns hatású gyógyszerekkel párhuzamosan, (kivéve opioidok, lásd fent, az Opioidok egyidejű alkalmazása című bekezdést) és a kezelés alatt alkoholt nem lehet fogyasztani. A párhuzamos alkalmazás fokozhatja az egyéb központi idegrendszeri depresszánsok és a diazepám hatásait, és mély szedációhoz, valamint klinikailag lényeges mértékű szív- és érrendszeri és/vagy légzésdepresszióhoz vezethet (lásd 4.5 pont). Egyéb benzodiazepinekhez hasonlóan a diazepám adása anterográd amnéziával járhat, így a diazepám alkalmazása nem javasolt a közeli hozzátartozó elvesztése vagy elhunyta esetében, mivel ilyenkor a pszichés feldolgozást akadályozhatja. Hosszú távú terápia esetén ajánlott a vérkép és a májfunkció ellenőrzése. Gyermekek és serdülők Diazepám gyermek- és serdülőkorban csak a szükségesség körültekintő mérlegelése után adható; a kezelés időtartama a lehető legrövidebb legyen! Különleges betegcsoportok Idős betegek (?65 év) Idősek csökkentett adagot kapjanak (lásd 4.2 pont)! Idős betegeknél óvatosságra van szükség az elesés veszélye miatt, különösen éjszakai felkeléskor. Magas kockázatú betegek Diazepám alkalmazása nem javasolt pszichotikus betegség kezdeti kezelésében. Ne alkalmazzunk diazepámot sem fóbiás, rögeszmés állapotokban, sem önálló kezelésként depresszióban, vagy azzal összefüggő szorongásos állapotban, mivel az öngyilkosság veszélye ebben a betegcsoportban fokozott (lásd 4.8 pont). A diazepámot különös óvatossággal szükséges alkalmazni azon betegek esetében, akiknek kórtörténetében alkohol- vagy kábítószer-függőség szerepel. Ahogyan egyéb benzodiazepinek is, személyiségzavarban szenvedő betegek számára ez a gyógyszer is csak igen nagy elővigyázatossággal írható fel! A benzodiazepinek gátlásfelszabadító hatása öngyilkosság előfordulásához vezethet depressziós vagy a magával és környezetével szemben agresszív betegek esetében. Shock-os állapotú betegek csak akkor kezelhetők Diazepam Desitin-nel, ha egyidejűleg intézkedés történik a volumenhiány pótlására. Alacsonyabb dózis ajánlott krónikus légzési-elégtelenségben is, a légzésdeprimáló hatás veszélye miatt. A diazepám adása nem javasolt súlyos májelégtelenségben, mivel encephalopathia alakulhat ki. Tolerancia kialakulása Több héten át tartó hosszú távú vagy ismételt benzodiazepin-bevitelt követően hatáscsökkenés (tolerancia) fordulhat elő. Függőség kialakulása A benzodiazepin alkalmazása pszichológiai és fizikai függőség kialakulásához vezethet. Ez nemcsak a különösen nagy dózisokkal való visszaélésre, hanem a terápiás dózistartományon belüli alkalmazásra is vonatkozik. A gyógyszerfüggőség kockázata a dózissal és a kezelés időtartamával párhuzamosan nő. E kockázat ugyancsak fokozott olyan betegek esetében, akik kórtörténetében alkohol- vagy gyógyszerfüggőség, illetve kábítószerekkel való visszaélés szerepel. A hosszú távú alkalmazást kerülni kell, kivéve, ha annak valamilyen kényszerítő erejű javallata van és a terápiás előnyt a tolerancia és a függőség kockázatának fényében körültekintően mérlegelték. A kezelés időtartama semmi esetben sem haladhatja meg a 4 hetet. Ha fizikai függőség alakult ki, a kezelés hirtelen megszakítása elvonási tünetek (lásd alább) kialakulásához vezet. A gyógyszer alkalmazásának megszakítása/Elvonási tünetek Elvonási tünetek a benzodiazepinek normál terápiás dózisú, rövid távú alkalmazása után is előfordulhatnak, és az alábbiak lehetnek: alvászavarok, fokozott álmodás, fejfájás, izomfájdalom, igen nagyfokú szorongás, feszültség, nyugtalanság, izzadás, remegés, hangulatváltozások, zavartság és irritabilitás. Súlyos esetekben a következő tünetek fordulhatnak elő: zavart tudatállapot, derealizáció, deperszonalizáció, hyperacusis, zsibbadtság és bizsergő érzés a végtagokban, túlzott érzékenység fényre, hangra, fizikai kontaktusra, hallucinációk, epilepsziás rohamok. Mindezek megfontolandók pár napnál tovább alkalmazott kezelés esetén. "Rebound insomnia" és nyugtalanság: a kezelés abbahagyása után léphet fel ez az átmeneti szindróma, ami a benzodiazepin-kezeléshez vezető tünetcsoport erőteljesebb formában való visszatértét jelenti. Egyéb reakciók is kísérhetik, például hangulatváltozás, szorongás, alvászavarok, nyugtalanság. Mivel az elvonási/rebound jelenség előfordulása a gyógyszerszedés hirtelen abbahagyása esetén gyakoribb, ajánlott, hogy a gyógyszer adagját fokozatosan csökkentsük. A beteget a kezelés megkezdésekor tájékoztatni kell a kezelés korlátozott időtartamáról, és pontosan el kell magyarázni neki a fokozatos dóziscsökkentés szükségességét. Fontos felhívni a beteg figyelmét a "rebound" jelenségek kockázatára is a gyógyszer elhagyása közben esetlegesen jelentkező ilyen tünetek miatti szorongás csökkentése érdekében. Fontos figyelmeztetés, hogy hosszú hatástartamú benzodiazepin alkalmazásáról ne térjünk át rövid hatástartamú benzodiazepin alkalmazására, mivel elvonási tünetek alakulhatnak ki. Amnézia Benzodiazepinek hatására anterográd amnézia alakulhat ki. Ez az állapot leggyakrabban a gyógyszer alkalmazása után néhány órával alakul ki. Ezért a kockázat csökkentése érdekében biztosítani kell, hogy a beteg 7-8 órán keresztül megszakítás nélkül aludjon (lásd 4.8 pont). Pszichiátriai és paradox reakciók Benzodiazepinek alkalmazása esetén nyugtalanság, izgatottság, irritabilitás, agresszivitás, érzékcsalódások, dührohamok, rémálmok, hallucinációk, pszichózis, nem megfelelő viselkedés és egyéb kedvezőtlen viselkedési formák alakulhatnak ki. Amennyiben ez előfordul - gyermek és idős korban gyakrabban -, a gyógyszer alkalmazását abba kell hagyni. Gépjárművezetés és gépek kezelése A gyógyszerrel történő kezelés során és a gyógyszer utolsó rectalis alkalmazását követő 24 órán belül a beteg ne vezessen gépjárművet és ne kezeljen olyan gépeket, melyek saját magára vagy másokra veszélyesek lehetnek. Ambuláns alkalmazás Ha a gyógyszert ambuláns betegnél alkalmazták (például kisebb sebészeti vagy fogorvosi beavatkozások esetén), a beteg csak a gyógyszer alkalmazása után egy órával és kísérettel indulhat haza (lásd 4.7 pont). A segédanyagokra vonatkozó információk: Ez a gyógyszer 12% - vagyis dózisonként akár 250 mg - etanolt (alkoholt) tartalmaz. Alkoholizmusban szenvedőkre ártalmas. Terhes vagy szoptató nők, gyermekek és magas kockázatú betegcsoportok - például májbetegségben vagy epilepsziában szenvedő betegek - esetében a gyógyszer alkoholtartalmát figyelembe kell venni. A gyógyszer benzil-alkoholt tartalmaz, ezért több mint egy hétig tartó használata fiatal gyermekekben (3 éves kor alatt) nem ajánlott. Nagy mennyiségben csak körültekintéssel alkalmazható és csak akkor, ha elengedhetetlenül szükséges, különösen máj- vagy vesekárosodásban szenvedő betegeknél, az akkumuláció és a toxicitás kockázata miatt (metabolikus acidózis). A gyógyszer propilénglikolt tartalmaz, ezért alkalmazása különleges óvatosságot igényel 5 évesnél fiatalabb gyermekekben, különösen, ha a diazepámot más propilénglikolt vagy alkoholt tartalmazó gyógyszerkészítményekkel együtt adják. Károsodott vese- vagy májműködésű betegeknél orvosi megfigyelés szükséges, mivel a propilénglikolnak tulajdonított olyan mellékhatásokat jelentettek, mint pl. a vesefunkciós zavar (akut tubularis necrosis), veseelégtelenség vagy májfunkciós zavar. A benzoésav és a nátrium-benzoát helyi irritációt okozhat. Ez a gyógyszer kevesebb, mint 1 mmol nátriumot (23 mg) tartalmaz 2,5 ml végbéloldatban, vagyis lényegében "nátriummentes". 4.7 A készítmény hatásai a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességekre A szedáció, amnézia, csökkent koncentráció és csökkent izomfunkció kedvezőtlenül befolyásolhatja a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességeket. Amennyiben az alvás időtartama elégtelenné válik, valamint egyidejű alkoholfogyasztás esetén valószínű, hogy az éberség csökken. Diazepam Desitin-nel kezelt betegek a gyógyszer utolsó alkalmazását követő 24 órán belül gépjárművet ne vezessenek, gépeket ne kezeljenek! Ha a gyógyszert ambuláns betegnél alkalmazták (például kisebb sebészeti vagy fogorvosi beavatkozások esetén), a beteg csak a gyógyszer alkalmazása után egy órával és kísérettel indulhat haza. 4.9 Túladagolás A túladagolás hatásai súlyosabbak, ha a diazepámot a központi idegrendszerre ható gyógyszerekkel együtt - és különösen alkoholfogyasztás mellett - alkalmazzák. A túladagolás tünetei A túladagolás a központi idegrendszer depressziójában nyilvánul meg, aminek mértéke az álmosságtól a kómáig terjedhet. Enyhe esetekben álmosság, aluszékonyság, beszédzavar, mentális zavartság, nystagmus és letargia, súlyosabb esetekben ataxia, areflexia, apnoe, hypotonia, csökkent izomtónus, szív- és légzésdepresszió, ritkán kóma, rendkívül ritka esetben halál fordulhat elő. Az önmagában alkalmazott diazepám túladagolása általában nem jár életveszéllyel, kivéve, ha azt más központi idegrendszeri depresszánsokkal (köztük alkohollal) kombinálják. Ha kóma előfordul, ez általában csak néhány óráig tart; különösen idős betegekben azonban a kóma tartós és időszakonként kiújuló is lehet. A benzodiazepinek légzésdepressziót kiváltó hatása súlyosbítja a légzőszervi betegségekben szenvedő betegekben már korábban fennálló légzési zavarokat. Súlyos intoxikáció esetén a vitális funkciók - különösen a légzésközpont - depressziója fordulhat elő (cianózis, légzésleállás, szívleállás; intenzív osztályon történő megfigyelés szükséges!). A gyógyszerszintek csökkenésével párhuzamosan súlyos izgatottság, álmatlanság és esetleg súlyos görcsök alakulhatnak ki. A túladagolás kezelése Bármely gyógyszerrel történt túladagolás kezelése esetén tartsuk észben, hogy esetlegesen több szer is bejutott a szervezetbe. A kezelés csak tüneti. A légzést, szívritmust, vérnyomást, testhőmérsékletet monitorozni kell, a cardiovascularis rendszert és a légzést támogatni kell. A szív- és érrendszerre és a légzőszervrendszerre gyakorolt hatások tüneti kezelése különösen szükséges lehet. A csökkent izomtónus szimpatomimetikus szerekkel kezelhető. Ha légzéselégtelenség alakul ki, ami a csökkent perifériás izomtónus eredménye is lehet, asszisztált lélegeztetésre van szükség. A morfin-antagonisták alkalmazása ellenjavallt. Megjegyzés: Eddig sem hemodialízis, sem peritoneális dialízis alkalmazását nem írták le a tudományos irodalomban. Az egyedül diazepámmal történt túladagolás után a diazepám erős plazmafehérje-kötődése és nagy eloszlási térfogata miatt valószínűtlen, hogy a forszírozott diuresis és a dialízis-beavatkozások hatásosak lennének. A benzodiazepinek központi idegrendszerre gyakorolt depresszáns hatásának kiküszöbölése érdekében ritka esetekben szükséges lehet egy specifikus benzodiazepin-antagonista, a flumazenil használata. A beteget gondos megfigyelés alatt kell tartani, mivel a flumazenil nemcsak a szedatív hatást, hanem például az antikonvulzív és a szorongásoldó hatásokat is antagonizálja. A mintegy 1 órás rövid felezési idő miatt a betegeket folyamatos ellenőrzés alatt kell tartani azt követően, hogy a flumazenil hatása már elmúlt. A flumazenil alkalmazása ellenjavallt olyan gyógyszerek egyidejű alkalmazása esetén, amelyek csökkentik a görcsküszöböt (például triciklusos antidepresszánsok). Kérjük, hogy a helyes alkalmazással kapcsolatos további információkért olvassa el a flumazenil alkalmazási előírását. Kölcsönhatás4.5 Gyógyszerkölcsönhatások és egyéb interakciók Farmakokinetikai kölcsönhatások A diazepám oxidatív metabolizmusában a CYP3A4 és a CYP2C19 izoenzimek játszanak szerepet. A diazepám farmakokinetikáját ezért megváltoztathatják olyan hatóanyagokkal rendelkező gyógyszerek, amelyek szintén a CYP3A4 és/vagy a CYP2C19 szubsztrátjai. Így az ismert CYP3A4 vagy CYP2C19 inhibitorok - például az izoniazid, a cimetidin, az omeprazol, a diszulfirám, a fluvoxamin, a fluoxetin, az orális fogamzásgátlók és a HIV proteáz-inhibitorok - mély és tartós szedációhoz vezethetnek. Az itrakonazol, a ketokonazol és - kisebb mértékben - a flukonazol és a vorikonazol a CYP3A4 citokróm P450 izoenzim erős inhibitorai, és növelhetik a benzodiazepinek plazmaszintjeit. Benzodiazepinekkel való egyidejű használatuk fokozhatja és meghosszabbíthatja a benzodiazepinek hatásait. Ilyen esetben a benzodiazepin dózisának csökkentése lehet szükséges. Kimutatták, hogy a cimetidin és az omeprazol a benzodiazepinek clearance-ét csökkenti, hatását potenciálhatja, míg a májenzimek ismert induktorai, például a rifampicin a benzodiazepinek clearance-ét fokozhatja. A fenobarbitál és a fenitoin felgyorsíthatja a diazepám metabolizmusát. A diazepámmal együtt adás hatására emelkedhetnek, csökkenhetnek vagy változatlanok maradhatnak a fenitoin koncentrációi. A diazepám metabolizmusát a teofillin és a dohányzás felgyorsítja. Farmakodinámiás kölcsönhatások Egymás hatásainak kölcsönös potenciálása, valamint fokozott szedáció vagy légzés- és szív- és érrendszeri depresszió fordulhat elő, ha a diazepámot együtt adják más központi idegrendszeri depresszánsokkal, például: - antipszichotikumok, - anxiolitikumok, - szedatívumok, hipnotikus szerek, kábító fájdalomcsillapítók (opioidok), anesztetikumok, - antiepileptikumok, - szedatív antihisztaminok, - antidepresszánsok, lítium. Kábító fájdalomcsillapítók (opioidok) esetén az eufória fokozódása alakulhat ki, ami a pszichés dependencia erősödéséhez vezet. A szedatív hatás fokozódhat, ha a gyógyszer alkalmazását alkoholfogyasztással kombinálják, ami kiszámíthatatlan módon megváltoztathatja vagy felerősítheti a hatásokat. Ez befolyásolja a gépjárművezetéshez és a gépek üzemeltetéséhez szükséges képességeket. Párhuzamos alkoholfogyasztás nem ajánlott (lásd 4.4, 4.7 és 4.9 pont). A benzodiazepinek és az opioidok egyidejű alkalmazása mély szedációt, légzésdepressziót, kómát és halált eredményezhet (lásd 4.4 pont). A buprenorfin (egy erős analgetikum) egyidejű adása a légzés leállásához és a keringés összeomlásához vezethet. A benzodiazepinek és a nátrium-oxibát együttes alkalmazását kerülni kell, mivel az növelheti a légzésdepresszió kockázatát. A diazepám gátolhatja a levodopa terápiás hatásait. Az izomrelaxánsok egyidejű adása fokozhatja a diazepám izomrelaxáns hatását, különösen idős betegekben és magasabb dózisban (elesések kockázata!). Egyéb információk A diazepám lassú kiürülése miatt lehetséges kölcsönhatásokra még a diazepámmal való kezelés abbahagyása után is számítani kell. 6.2 Inkompatibilitások Nem értelmezhető. Mellékhatás4.8 Nemkívánatos hatások, mellékhatások Idősek és legyengült betegek különösen érzékenyek a mellékhatásokra, alacsonyabb adagot igényelhetnek. A diazepám tartós vagy ismételt alkalmazásakor tolerancia alakulhat ki. A diazepám elsődleges függőségkialakító potenciállal rendelkezik. A függőség kialakulásának kockázata már mindössze néhány héten át történő naponkénti használat esetén fennáll. Ez nemcsak a gyógyszer különösen nagy dózisaival való visszaélésre vonatkozik, hanem a normál dózistartományon belüli használatra is (lásd 4.4 pont). A terápia abbahagyása megszakítási hatásokat (például "rebound" jelenségeket) vagy elvonási tüneteket eredményezhet (lásd 4.4 pont). Benzodiazepin-kezelés esetén általánosságban szem előtt kell tartani, hogy elvonási tünetek alakulhatnak ki, ha a beteget egy lényegesen rövidebb eliminációs felezési idejű benzodiazepin használatára állítják át (lásd 5.2 pont). A mellékhatásokat az alábbiakban soroltuk fel a MedDRA szervrendszer szerinti osztályozása és a gyakorisági kategóriák szerint. A használt gyakorisági kategóriák meghatározása a következő: Nagyon gyakori: (?1/10) Gyakori (?1/100 - <1/10) Nem gyakori: (?1/1000 - <1/100) Ritka: (?1/10 000 - <1/1000) Nagyon ritka: (<1/10 000) Nem ismert (a gyakoriság a rendelkezésre álló adatok alapján nem állapítható meg) Vérképzőszervi és nyirokrendszeri betegségek és tünetek Ritka: a vér összetételével kapcsolatos rendellenességek, például thrombocytopenia Anyagcsere- és táplálkozási betegségek és tünetek Ritka: fokozott étvágy Pszichiátriai kórképek Gyakori: csökkent éberség, koncentrációs zavarok, tompult érzelmek, zavartság, nem megfelelő viselkedéssel összefüggésbe hozható anterográd amnézia, paradox reakciók* Ritka: a libidó megváltozása Arra hajlamos betegekben a korábban fel nem fedezett depresszió felszínre kerülhet. Idegrendszeri betegségek és tünetek Gyakori: szedáció, álmosság, fejfájás, szédülés (idős korban az elesés veszélye fokozódik), ataxia, szóejtési nehézség, az elkent beszédet is beleértve, tremor Szembetegségek és szemészeti tünetek Gyakori: kettőslátás Ritka: egyéb látászavarok (pl. homályos látás, nystagmus) A fül és az egyensúly-érzékelő szerv betegségei és tünetei Nem ismert: szédülés Szívbetegségek és a szívvel kapcsolatos tünetek Ritka: bradycardia, szívelégtelenség, a szívleállást is beleértve Nem ismert: szívritmuszavar Érbetegségek és tünetek Ritka: hypotonia Légzőrendszeri, mellkasi és mediastinalis betegségek és tünetek Ritka: laryngospasmus, légzésdepresszió, az apnoét és a légzésleállást is beleértve Emésztőrendszeri betegségek és tünetek Ritka: hányinger, hányás, epigastrialis fájdalom, obstipatio, hasmenés, szájszárazság Nem ismert: fokozott nyálelválasztás Máj- és epebetegségek, illetve tünetek Ritka: cholestaticus icterus, hepatocellularis icterus A bőr és a bőr alatti szövet betegségei és tünetei Nagyon ritka: angiooedema, allergiás bőrreakciók, mint a viszketés és az urticaria A csont- és izomrendszer, valamint a kötőszövet betegségei és tünetei Gyakori: izomgyengeség, fokozott izomspasmus Vese és húgyúti betegségek és tünetek Ritka: húgyúti retenció, inkontinencia A nemi szervekkel és az emlőkkel kapcsolatos betegségek és tünetek Ritka: menstruációs zavarok Általános tünetek, az alkalmazás helyén fellépő reakciók Gyakori: fáradtság. Az esti gyógyszeralkalmazás utáni reggelen kialakuló másnapossági hatások - például a koncentrációzavar és a nappali szedáció - ronthatják a reakcióképességet. Ritka: mellkasi fájdalom, megnyúlt reakcióidő Nem ismert: elesések kockázata, törések Laboratóriumi és egyéb vizsgálatok eredményei Ritka: megemelkedett transzamináz és alkalikus foszfatáz aktivitási értékek Dependencia Alkalmazása (terápiás dózis esetén is) fizikai dependencia kialakulásához vezethet: a terápia megszakítása elvonási tünetek vagy "rebound" jelenség kialakulásához vezethet (lásd 4.4 pont). Pszichés dependencia kialakulhat. Benzodiazepinekkel kapcsolatos visszaélésről már számoltak be. * Paradox reakciók (akut izgalom, öngyilkossági hajlam, nyugtalanság, izgatottság, irritabilitás, instabilitás, szorongás, agresszivitás, dührohamok, feszültség, érzékcsalódások, rémálmok, álmatlanság, pszichózis, hallucinációk, ellenségesség, nem megfelelő viselkedés) ismerten előfordulhatnak benzodiazepinek alkalmazásával kapcsolatban, idős korban és gyermekkorban gyakrabban alakulnak ki. Ilyen nemkívánatos hatások előfordulásakor a gyógyszer alkalmazását abba kell hagyni. A benzoésav és a nátrium-benzoát helyi irritációt okozhat. A benzil-alkohol allergiás reakciót vagy enyhe helyi irritációt okozhat. Fiatal gyermekek esetében a benzil-alkoholt súlyos mellékhatások, beleértve légzési problémák (úgynevezett zihálás szindróma), kockázatával hozták összefüggésbe (lásd 4.3 pont). A propilénglikol bőrirritációt okozhat. Feltételezett mellékhatások bejelentése A gyógyszer engedélyezését követően lényeges a feltételezett mellékhatások bejelentése, mert ez fontos eszköze annak, hogy a gyógyszer előny/kockázat profilját folyamatosan figyelemmel lehessen kísérni. Az egészségügyi szakembereket kérjük, hogy jelentsék be a feltételezett mellékhatásokat a hatóság részére az V. függelékben található elérhetőségek valamelyikén keresztül. Farmakológia5. FARMAKOLÓGIAI TULAJDONSÁGOK 5.1 Farmakodinámiás tulajdonságok Farmakoterápiás csoport: benzodiazepin-származékok, ATC kód: N05B A01 A diazepám egy, az 1,4-benzodiazepinek csoportjába tartozó pszichotrop szer. A csoportba tartozó szerekre kifejezetten jellemző a feszültség, az izgatottság és a szorongás csökkentése, emellett szedatív és hipnotikus hatással rendelkeznek. Ezeken túl, a diazepám izomrelaxáns és antikonvulzív hatású is. Alkalmazzák szorongás és feszült állapotok rövid távú kezelésére, szedatívumként, premedikációban, izomspasmus oldására, valamint alkohol elvonási tünetek kezelésére. A diazepám a központi idegrendszer és bizonyos perifériás szervek perifériás receptoraihoz kötődik. A központi idegrendszerben található benzodiazepin receptorok szoros funkcionális kapcsolatban állnak a GABA-erg transzmitter rendszer receptoraival. A benzodiazepin receptorhoz való kötődést követően a diazepám fokozza a GABA-erg transzmisszió gátló hatását. 5.2 Farmakokinetikai tulajdonságok Felszívódás Az oldat rectalis alkalmazása után a diazepám gyorsan és majdnem teljesen felszívódik a végbélből. A terápiás hatás a rectalis beadás után néhány perccel érvényesül. A gyógyszer szérum koncentrációja hozzávetőlegesen egyforma ütemben emelkedik rectalis és intravénás alkalmazást követően, ám a plazma csúcskoncentráció a rectalis tubus alkalmazása esetén alacsonyabb, mint az intravénás alkalmazásnál. Felnőtteknél a maximális plazma koncentráció 10 mg diazepám végbéloldatban való alkalmazását követően körülbelül 10-30 perc után alakul ki (kb. 150-400 ng/ml). Eloszlás A diazepám nagymértékben kötődik fehérjékhez (95-99%). A diazepám lipofil tulajdonságú, a cerebrospinalis folyadékba gyorsan belép. A diazepám és fő metabolitja, az N-dezmetildiazepám is átjut a placentán, és az anyatejbe szekretálódik. Biotranszformáció, elimináció A diazepám túlnyomórészt a májban metabolizálódik. A diazepám oxidatív metabolizmusában a CYP3A4 és a CYP2C19 izoenzimek játszanak szerepet. In vitro vizsgálatok eredményei szerint a hidroxiláció főként a CYP3A4 izoenzim közvetítésével zajlik, míg az N-demetilációban mind a CYP3A4, mind a CYP2C19 izoenzim közreműködik. Ezeket az in vitro megfigyeléseket probandokkal végzett in vivo vizsgálatok eredményei is megerősítik. A diazepám farmakokinetikáját ezért megváltoztathatják olyan hatóanyagokkal rendelkező gyógyszerek, amelyek szintén a CYP3A4 és/vagy a CYP2C19 szubsztrátjai. A diazepám fő metabolitjai, az N-dezmetil-diazepám (nordiazepám), a temazepám és az oxazepám, melyek a vizeletben glükuronid formában jelennek meg, farmakológiailag aktív anyagok. A vizeletben az első 72 órában a metabolitoknak csak 20%-a mutatható ki. A diazepám felezési ideje bifázisos, a kezdeti, gyors eloszlási fázist egy elnyújtott, 1-2 napig tartó, végső eliminációs fázis követi. Az aktív metabolitok, az N-dezmetil-diazepám, a temazepám és az oxazepám felezési ideje 30-100, 10-20, illetve 5-15 óra között van. A kiválasztás főként a vesében, részben az epeutakon történik. Függ a kortól, a máj- és vesefunkciótól. A metabolizmus és az elimináció az újszülöttben kifejezetten lassabb, mint gyermekben vagy felnőttben. Idős korban az elimináció 2-4-szeresen elnyújtott. Vesekárosodásban az elimináció szintén hosszabb. Májrendellenességben (májcirrhosis, hepatitis) az elimináció kétszeres időt vesz igénybe. 5.3 A preklinikai biztonságossági vizsgálatok eredményei Hosszan tartó toxicitási vizsgálatokban gyógyszer indukálta elváltozásokra utaló bizonyítékot nem találtak. A diazepám karcinogén potenciálját vizsgáló, hosszú távú állatkísérleteket nem végeztek. Több kutató rámutatott, hogy a humán terápiás dózisnál jóval magasabb adag enyhe mutagén hatással rendelkezik. A lokális tolerabilitást úgy vizsgálták, hogy nyulak kötőhártyazsákjába és kutyák végbelébe juttatták a gyógyszert, egyszer, illetve ismételten. Csak minimális irritációt tapasztaltak. Szisztémás elváltozás nem alakult ki. Csomagolás6.5 Csomagolás típusa és kiszerelése 2,5 ml oldat LDPE kupakkal lezárt LDPE csőrös tubusban. 5×1 db tubus dobozonként. 6.6 A megsemmisítésre vonatkozó különleges Bármilyen fel nem használt gyógyszer, illetve hulladékanyag megsemmisítését a gyógyszerekre vonatkozó előírások szerint kell végrehajtani. Megjegyzés: (egy üres kereszt), pszichotrop. Osztályozás: II. csoport Kizárólag orvosi rendelvényhez kötött gyógyszer (V). 6.4 Különleges tárolási előírások Legfeljebb 25°C-on tárolandó. 6.3 Felhasználhatósági időtartam 3 év 7. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY JOGOSULTJA DESITIN Arzneimittel GmbH Weg beim Jäger 214 D-22335 Hamburg Németország 8. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY SZÁMA OGYI-T-4155/02 9. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY ELSŐ KIADÁSÁNAK/ MEGÚJÍTÁSÁNAK DÁTUMA A forgalomba hozatali engedély első kiadásának dátuma: 1994. június 30. A forgalomba hozatali engedély legutóbbi megújításának dátuma: 2010.augusztus 03. 10 A SZÖVEG ELLENŐRZÉSÉNEK DÁTUMA 2018. április 20. 2 OGYÉI/4265/2018 Várandósság,szopt.4.6 Termékenység, terhesség és szoptatás Fogamzóképes nők A fogamzóképes nők figyelmét fel kell hívni arra, hogy kezelőorvosukkal vegyék fel a kapcsolatot, ha terhességet terveznek, vagy lehet, hogy teherbe estek. Terhesség A terhességre vonatkozólag a diazepám biztonságosságáról nem áll rendelkezésre adat. Ne alkalmazzuk, főleg ne az első és a harmadik trimeszterben, kivéve, ha a várható előny felülmúlja a kockázatot! Úgy tűnik, hogy emberben a benzodiazepinek terápiás dózisú alkalmazása esetén a veleszületett rendellenességek előfordulása csekély kockázatú, bár néhány epidemiológiai tanulmány azt mutatta, hogy a szájpadhasadék előfordulásának valószínűsége emelkedett. Vannak esettanulmányok, melyek a terhesség alatti benzodiazepin túladagolást, illetve intoxikációt követően létrejött veleszületett rendellenességekről és mentális retardációról számolnak be. Amennyiben a gyógyszert a terhesség késői szakában vagy a vajúdás alatt alkalmazzuk - akár nagy mennyiségben, akár ismételt, kisebb mennyiségekben -, várható, hogy az újszülöttben hypothermia, hypotonia, akár a légzési-elégtelenség mértékét is elérő légzésdepresszió, magzati szívrendellenességek és szoptatási elégtelenség ("petyhüdt csecsemő szindróma", amyotonia congenita) alakul ki a vegyület farmakológiai hatása miatt. Az újszülöttben számolni kell a mesterséges lélegeztetést igénylő légzészavar lehetőségével. Mindezeken túl, ha az anya a terhesség késői szakában tartósan benzodiazepint szedett, az újszülöttben fizikai dependencia alakulhatott ki, illetve postnatalisan elvonási tünetek (pl. hiperaktivitás, ingerlékenység) jelentkezésére van némi esély. A Diazepam Desitin benzil-alkoholt tartalmaz. A benzil-alkohol a placentán átjuthat. Nagy mennyiségben csak körültekintéssel alkalmazható és csak akkor, ha elengedhetetlenül szükséges, az akkumuláció és a toxicitás kockázata miatt (metabolikus acidózis). Szoptatás A diazepám az anyatejbe kiválasztódik, ezért alkalmazása a szoptatás ideje alatt nem javasolt. A diazepám jelentősen lassabban metabolizálódik újszülöttekben, mint gyermekekben vagy felnőttekben. Ezért - ha a diazepám-terápia nélkülözhetetlen - a szoptatást abba kell hagyni a szoptatott csecsemőnél kialakuló nemkívánatos hatások elkerülése érdekében. Termékenység A termékenységre gyakorolt hatás tekintetében nem állnak rendelkezésre klinikai adatok. | 
