Mediris

Figyelmeztetés

4.4 Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések

Az alkalmazással kapcsolatos tudnivalók
Mivel a kortikoszteroid kezelés szövődményei a dózis nagyságától és a kezelés időtartamától függenek, a kockázat/haszon arányáról minden esetben egyénenként kell meghozni a döntést, ugyanúgy, mint a dózisok nagyságáról, a kezelés időtartamáról, illetve arról, hogy a naponta vagy az időszakosan alkalmazott terápiát választjuk.

Az egyidejű kezelés CYP3A inhibitorokkal, beleértve a kobicisztát tartalmú készítményeket, várhatóan fokozza a szisztémás mellékhatások kockázatát. Cushing-szindróma és mellékvese szuppresszió eseteiről számoltak be. Kerülni kell a kombinációt, kivéve, ha az előny meghaladja a szisztémás kortikoszteroid mellékhatások fokozott kockázatát, amely esetben a betegeket monitorozni kell, hogy nem alakulnak-e ki náluk szisztémás kortikoszteroid hatások (lásd 4.5 pont).

Csak a mellékvesekéreg hormonok hatásának és az adagolásuk során jelentkező reakciók teljes ismeretében adható. Alkalmazása során szigorúan be kell tartani az aszepszis szabályait.

Mivel a dermisben lévő kortikoszteroid kristályok a gyulladásos reakciókat elnyomják, jelenlétük a sejtszerkezet dezintegrálódásához vezethet, és a kötőszövet alapanyagában fizikokémiai változásokat indíthat el. Ezek következményeként, ritkán a bőr és/vagy a bőralatti szövetekben létrejövő változások miatt az injekció helyén bemélyedés jelentkezhet. Az eltérések mértéke dózisfüggő. A regeneráció általában néhány hónap alatt teljes, attól függően, hogy a hormonkristályok milyen gyorsan szívódnak fel. A bőr és bőr alatti atrophia elkerülésére körültekintően kell eljárni, nem meghaladva a javasolt dózisokat. Ha lehetséges, ismételt kis adagokat kell adni az elváltozásokba, illetve környezetükbe. Intraarticularis és im. injekciók ne kerüljenek a bőrbe. A delta izomba adott injekciókat kerülni kell a sc. atrophia gyakori előfordulása miatt.

A Depo-Medrol a terápiás javallatoknál felsorolt módokon kívül egyéb módon nem alkalmazható. A Depo-Medrol alkalmazása során nagyon fontos, hogy a megfelelő technikát használjuk, valamint meggyőződjünk a gyógyszer megfelelő helyre történő adagolásáról.
A Depo-Medrol intravénásan, intrathecalisan és epiduralisan nem alkalmazható.

Súlyos orvosi eseményekről számoltak be a készítmény intrathecalis/epiduralis alkalmazásával kapcsolatban (lásd 4.8 pont). Megfelelő intézkedéseket kell tenni az intravascularis beadás elkerülése érdekében.

Ha a fájdalom fellángolása, az ízület fokozódó mozgáskorlátozottsága, láz és rossz körérzet követi az intraarticularis injekciót, ez az arthritis szeptikussá válásának jele lehet. Ilyenkor azonnal megfelelő antibakteriális kezelést kell kezdeni és folytatni kell 7-10 napon át a fertőzés tüneteinek teljes elmúltával is.

Tartós kezelés során a következő rutinvizsgálatok végzendők rendszeresen: vizeletvizsgálat, vércukormérés 2 órával az étkezés után, vérnyomás- és testtömegmérés, mellkasröntgen. A felső gyomor-bél traktus endoszkópos vizsgálata javasolt minden betegnél, akinél fekélybetegség van a kórelőzményben vagy jelentős hasi panaszai vannak.

Immunszuppresszív hatások/megnövekedett fogékonyság a fertőzések iránt
A kortikoszteroidok gátolják a fibrinképződést, fokozhatják a fertőzések iránti fogékonyságot, elfedhetik a fertőzések tüneteit, csökkenhet a szervezet védekezőképessége, és új fertőzések jelenhetnek meg használatuk alatt. A szervezet képtelenné válhat a fertőzések lokalizációjára, így elősegítheti a kórokozók szétszóródását a szervezetben. Az önmagában alkalmazott kortikoszteroid-kezelés, vagy egyéb, a celluláris- vagy a humorális-immunitást, illetve a neutrophil sejtek funkcióját befolyásoló kombinált immunszuppresszív terápia együtt járhat bármelyik patogén - vírus, baktérium, gomba, protozoon vagy féreg - által okozott, a szervezet bármely részére lokalizált fertőzéssel. Ezek a fertőzések lehetnek enyhék, de lehetnek súlyosak és olykor halálos kimenetelűek is. A kortikoszteroidok dózisának emelésével a fertőzéses szövődmények előfordulási aránya növekszik.

Akut fertőzés esetén lokális hatás elérésére intrasynovialisan, intrabursalisan vagy ínhüvelybe nem adható.

Az immunrendszer szuppresszióját okozó gyógyszerekkel kezelt egyének az egészséges embereknél fogékonyabbak a fertőzések iránt. A kortikoszteroid-kezelésben részesülő, gyenge immunrendszerű gyermekek vagy felnőttek esetén például a bárányhimlő és a kanyaró súlyosabb, vagy akár halálos kimenetelű is lehet.

Ugyanakkor ismert vagy feltételezett parazitafertőzésben, például strongyloides (fonálféreg) okozta fertőzésben szenvedő betegeknél a kortikoszteroidokat gondos körültekintés mellett kell alkalmazni. Ezeknél a betegeknél a kortikoszteroid által okozott immunszuppresszió strongyloides-hyperinfekcióhoz és a fertőzés kiterjedt lárva-migrációval járó disszeminációjához vezethet, amely gyakran társul súlyos enterocolitisszel és potenciálisan fatális kimenetelű Gram-negatív szeptikémiával.

A kortikoszteroidok szeptikus sokkban való alkalmazásának szerepe ellentmondásos, mivel a korai vizsgálatokban egyaránt jelentettek előnyös és hátrányos hatásokat is. Újabban felvetődött, hogy a kiegészítő kortikoszteroid-terápia előnyös lehet olyan betegeknél, akiknél a kialakult szeptikus sokk mellett mellékvesekéreg-elégtelenség áll fenn. Mindamellett szeptikus sokkban való rutinszerű használatuk nem javasolt. Egy szisztematikus áttekintés nem támasztotta alá a rövid távú, nagydózisban alkalmazást. Több metaanalízis és egy áttekintés azonban felveti, hogy az alacsony dózisban, hosszabb ideig (5-11 napig) alkalmazott kortikoszteroidok csökkenthetik a mortalitást, különösen a vazopresszor támogatásra szoruló szeptikus sokk eseteiben.

Élő, illetve élő, attenuált vakcinák alkalmazása ellenjavallt immunszuppresszív dózisú kortikoszteroid-kezelésben részesülő betegeknél. Elölt vagy inaktivált vakcinák alkalmazása lehetséges, azonban az ezekre adott válasz csökkenhet. Indokolt immunizálási eljárás elvégezhető nem immunszuppresszív dózisú kortikoszteroidokat kapó betegeknél.

A kortikoszteroidok alkalmazása aktív tuberculosisban csak a fulmináns vagy a disszeminált esetekre korlátozódik, amelyekben a kortikoszteroidokat a betegség kezelésére a megfelelő antituberkulotikumokkal egyidejűleg alkalmazzák.

Ha kortikoszteroid-kezelés javasolt látens tuberculosisos, illetve tuberkulin-pozitív betegeknél, akkor a beteg szigorú követése szükséges a betegség fellángolásának veszélye miatt. Tartós kezelés esetén a betegeket kemoprofilaxisban kell részesíteni.

Kaposi-sarcoma előfordulásáról számoltak be kortikoszteroid-kezelésben részesülő betegeknél. A kezelés megszakítása klinikai remissziót eredményezhet.

Allergiás reakciók léphetnek fel. Ritkán bőrreakciókat és anafilaxiás/anafilactoid reakciót észleltek metilprednizolon-acetát adását követően. A Depo-Medrol-t alkalmazó orvosnak fel kell készülni ezen lehetőségre.

Endokrin hatások
Kortikoszteroid-kezelésben részesülő, váratlan stressznek kitett betegeknél a gyors hatású kortikoszteroidok dózisának emelése javasolt a váratlan stresszhelyzetet megelőzően, az alatt és azt követően.

A kortikoszteroidok farmakológiás dózisainak hosszabb időn keresztüli alkalmazása a hypothalamus- hypophysis-mellékvese tengely (HPA) szuppresszióját eredményezheti (szekunder mellékvesekéreg-elégtelenség). A kialakult mellékvesekéreg-elégtelenség foka és időtartama betegenként változó, és függ a glükokortikoid-terápia során alkalmazott dózistól, annak gyakoriságától, az alkalmazás idejétől és időtartamától. Másodnaponkénti kezelés alkalmazásával ezek a hatások minimálisra csökkenthetők.

Emellett a glükokortikoid-kezelés hirtelen abbahagyása akut mellékvesekéreg-elégtelenséget okozhat, ami halálos kimenetelű lehet. A gyógyszer által kiváltott mellékvesekéreg-elégtelenség, illetve következményeinek veszélye minimalizálható az adagolás fokozatos leépítésével. Ez a típusú relatív elégtelenség még hónapokig fennállhat a terápia abbahagyása után is, ezért, ha ezen időszak alatt bármiféle stresszhelyzet fordulna elő, a hormonterápiát vissza kell állítani.

A glükokortikoid-kezelés hirtelen abbahagyásakor - az akut mellékvesekéreg-elégtelenségtől látszólag független - szteroid "megvonási szindróma" léphet fel. Ez a szindróma olyan tünetekkel járhat, mint anorexia, émelygés, hányás, letargia, fejfájás, láz, ízületi fájdalom, desquamatio, myalgia, testtömeg-csökkenés és/vagy hypotonia. Ezeket a tüneteket a feltételezések szerint inkább a glükokortikoid-koncentráció hirtelen megváltozása, nem pedig az alacsony kortikoid-szintek okozzák.

Mivel a glükokortikoidok Cushing-szindrómát válthatnak ki, illetve súlyosbíthatják azt, a Cushing-kórban szenvedő betegeknél a glükokortikoidok adása kerülendő.

Hypothyreosisban szenvedő betegeknél fokozottabb a kortikoszteroidok hatása.

Az anyagcserére és táplálkozásra kifejtett hatások
A kortikoszteroidok, köztük a metilprednizolon is emelheti a vércukorszintet, súlyosbíthatja a meglévő cukorbetegséget, szükségessé válhat az inzulin dózisának emelése, és hosszú távú terápiában történő alkalmazása hajlamosíthat diabetes mellitus kialakulására. Látens diabetes manifesztté válhat.

Pszichés hatások
Eufóriától, álmatlanságtól, hangulatingadozástól, személyiségzavaroktól és súlyos depressziótól nyílt pszichotikus megnyilvánulásig terjedő pszichés zavarok léphetnek fel a kortikoszteroidok alkalmazása esetén. A már meglévő érzelmi instabilitást vagy pszichotikus tendenciát a kezelés tovább súlyosbíthatja.

Szisztémásan alkalmazott szteroidokkal potenciálisan súlyos pszichiátriai mellékhatások léphetnek fel. A tünetek tipikusan a kezelés megkezdését követő néhány napon vagy héten belül jelentkeznek. A legtöbb tünet a dózis csökkentése vagy megvonása következtében javul, bár specifikus kezelés válhat szükségessé. Pszichés hatásokat jelentettek a kortikoszteroidok abbahagyását követően, melyek gyakorisága nem ismert. A betegeket/gondozóikat bátorítani kell, hogy forduljanak orvoshoz, amennyiben a betegnél pszichés tünetek jelentkeznek, különösen levertség esetén, vagy ha öngyilkos gondolatok gyaníthatók. A betegeknek/gondozóiknak tudatában kell lenniük, hogy a szisztémás szteroidok dózisának csökkentése során vagy közvetlenül a dózis csökkentése/megvonása után pszichiátriai zavarok fordulhatnak elő.

Idegrendszeri hatások
A kortikoszteroidok megfelelő körültekintéssel alkalmazhatók görcsrohammal járó kórképekben szenvedő betegeknél.

A kortikoszteroidokat megfelelő körültekintéssel kell alkalmazni myasthenia gravis-ban szenvedő betegeknél (lásd A csont- és izomrendszerre kifejtett hatások c. bekezdésben).

Kortikoszteroidokat szedő betegeknél epiduralis lipomatosisról érkeztek jelentések, jellemzően a hosszú távú, nagy dózisú alkalmazással összefüggésben.

Szemészeti hatások
A szem herpes simplex vírusfertőzése esetén a metilprednizolon csak óvatosan adható a lehetséges cornea perforáció miatt.

A kortikoszteroidok szisztémás és helyi alkalmazásával kapcsolatosan látászavarról számolhatnak be. amennyiben a beteg olyan tünetekkel jelentkezik, mint például a homályos látás vagy egyéb látászavarok, fontolóra kell venni a beteg szemész szakorvoshoz történő utalását a lehetséges okok kivizsgálása céljából, amelyek között szerepelhet a szürkehályog, a glaukóma vagy olyan ritka betegségek, mint a centralis serosus chorioretinopathia (CSCR), amelyet a szisztémás és helyi kortikoszteroid alkalmazása után jelentettek. A chorioretinopathia centralis serosa retinaleváláshoz vezethet (lásd 4.8 pont).

A tartós kortikoszteroid-terápia okozhat hátsó subcapsularis szürkehályogot és nuclearis szürkehályogot (főként gyermekeknél), exophtalmust vagy szemnyomás-növekedést, amely a látóidegek lehetséges károsodásával járó glaukomát eredményezhet. A glükokortikoidokkal kezelt betegeknél a másodlagos, gombák vagy vírusok által okozott szemfertőzés előfordulása fokozódhat.

A szívre kifejtett hatások
Hosszú távon, magas dózissal kezelt, szív- és érrendszeri kockázati tényezőkkel rendelkező betegeket a glükokortikoidok szív- és érrendszerre kifejtett mellékhatásai (mint pl. dyslipidaemia és hypertonia) további szív- és érrendszeri mellékhatások kialakulására prediszponálhatják. Ennek megfelelően a kortikoszteroid-kezelés megfontoltan alkalmazandó ilyen betegeknél, és figyelmet kell fordítani a kockázat változtatására és további cardialis monitorozásra, amennyiben szükséges.

A szisztémás kortikoszteroidok pangásos szívelégtelenségben óvatosan, és csak feltétlenül szükséges esetekben alkalmazhatóak.

Érrendszeri hatások
A kortikoszteroidokkal kapcsolatban beszámoltak thrombosisról, beleértve a vénás thromboembolisatiót. Ezért a kortikoszteroidokat thromboemboliás rendellenességben szenvedő vagy arra hajlamos betegek esetében csak óvatosan szabad alkalmazni.

A kortikoszteroidok megfelelő körültekintéssel alkalmazhatók hypertoniában szenvedő betegeknél.

Emésztőrendszeri hatások
Nagy dózisú kortikoszteroidok akut pancreatitist okozhatnak.
Nincs egyetemes egyetértés a tekintetben, hogy a kortikoszteroidok önmagukban felelősek-e a kezelés során észlelt peptikus fekély kialakulásáért, de a glükokortikoszteroid-kezelés elfedheti a peptikus fekély tüneteit, így perforáció és vérzés jelentősebb fájdalom nélkül is bekövetkezhet. A glükokortikoid-kezelés elfedheti a peritonitist vagy az emésztőrendszeri zavarokkal kapcsolatos egyéb jeleket vagy tüneteket, így például a perforációt, obstructiót vagy pancreatitist. Nem-szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszerekkel egyidejűleg alkalmazva fokozott a gastrointestinalis fekély kialakulásának kockázata.
Nem specifikus colitis ulcerosában a metilprednizolon óvatos adagolása szükséges, ha fennáll a fenyegető perforáció, tályogképződés és más pyogén fertőzések lehetősége. Hasonlóképpen megfelelő körültekintéssel alkalmazható friss bélanastomosisok, diverticulitis, aktív és latens fekélybetegség esetén.

Májra és epére kifejtett hatások
A ciklikus iv. lökésterápiában (általában a legalább 1 g/nap kezdődózisban) alkalmazott metilprednizolon gyógyszerekkel kapcsolatban jelentették, hogy májkárosodást eredményezhetnek, az akut hepatitist és a májenzimek emelkedését is beleértve. Ritkán hepatotoxicitásról is beszámoltak. Ennek megjelenéséig több hét vagy még hosszabb idő is eltelhet. A jelentett esetek többségében a mellékhatások rendeződését figyelték meg a kezelés leállítása után. Ezért a beteget megfigyelés alatt kell tartani.

A csont- és izomrendszerre kifejtett hatások
Akut myopathiáról számoltak be nagy dózisú kortikoszteroid-kezelés esetén, mely leggyakrabban neuromuscularis transzmissziós rendellenességben (pl. myasthenia gravisban) szenvedő, vagy neuromuscularis-blokkolókat (pl. pankuroniumot) kapó betegeknél jelentkezhet. Az akut myopathia generalizált, érintheti a szemkörüli- és a légzőizmokat is, valamint tetraparesist is okozhat. A kreatin-kináz (CK) szintjének emelkedése is kialakulhat. A kortikoszteroid-kezelés abbahagyását követően a klinikai javulás vagy gyógyulás hetekig, akár évekig is tarthat.

Az osteoporosis gyakori, de sokszor fel nem ismert mellékhatása a tartós, nagy dózisú glükokortikoid-kezelésnek.

Vesére és húgyutakra kifejtett hatások
A kortikoszteroidok körültekintéssel alkalmazhatók veseelégtelenségben szenvedő betegeknél.
Körültekintés szükséges szisztémás sclerosisban szenvedő betegeknél, mert a scleroderma renalis krízis megnövekedett incidenciáját figyelték meg kortikoszteroidok, beleértve metilprednizolon alkalmazása esetén.

A laboratóriumi és egyéb vizsgálatokra kifejtett hatások
A hidrokortizon és kortizon átlagos és nagy dózisai előidézhetik a vérnyomás emelkedését, só- és vízretenciót, valamint fokozott káliumkiválasztást okozhatnak. A szintetikus származékok használata során ezek a hatások jóval kisebb mértékben fordulnak elő, kivéve, ha igen nagy adagokban alkalmazzák őket. A sóbevitel korlátozása és káliumpótlás szükséges lehet. Az összes kortikoszteroid fokozza a kalcium-kiválasztást.

Sérülés, mérgezés és a beavatkozással kapcsolatos szövődmények
Szisztémás kortikoszteroidok nem javallottak traumás agysérülés kezelésére, ezért nem alkalmazhatók ilyen esetek kezelésére; egy multicentrikus vizsgálat fokozott mortalitást mutatott 2 héttel, illetve 6 hónappal a sérülést követően azoknál a betegeknél, akik metilprednizolon-nátrium-szukcinátot kaptak, placebóval összehasonlítva. Az ok-okozati összefüggés a metilprednizolon-nátrium-szukcináttal nem bizonyított.

Egyéb figyelmeztetések és óvintézkedések
Az acetilszalicilsav és a nem-szteroid gyulladáscsökkentők óvatosan adhatók együtt kortikoszteroidokkal.

A szisztémás kortikoszteroidok alkalmazása után phaeochromocytoma krízist jelentettek, ami halálos kimenetelű is lehet. Feltételezett vagy azonosított phaeocromocytomában szenvedő betegeknél kortikoszteroidokat csak megfelelő előny/kockázat értékelést követően szabad alkalmazni.

A forgalomba hozatalt követően tumorlízis-szindrómáról (TLS) számoltak be rosszindulatú daganatokban, köztük haematológiai daganatokban és szolid tumorokban szenvedő betegeknél az önmagában vagy kemoterápiás szerekkel kombináltan adott szisztémás kortikoszteroidok alkalmazását követően. A nagy TLS-kockázatnak kitett betegeket, mint például azokat a daganatos betegeket, akik magas proliferációs rátájú daganatokban szenvednek és nagyfokú tumorterhelésnek vannak kitéve valamint citotoxikus szerekre nagymértékben érzékenyek, szoros monitorozás alatt kell tartani és meg kell tenni a megfelelő óvintézkedéseket.

Idősek
Az osteoporosis kockázatának lehetséges növekedése, valamint az esetlegesen magas vérnyomást okozó folyadék-visszatartás megnövekedett kockázata miatt körültekintés javasolt időskorú betegek hosszabb távú kortikoszteroid-kezelésekor.

Gyermekek és serdülők
A hosszan tartó kortikoszteroid-terápiában részesülő csecsemők és gyermekek növekedését és fejlődését gondosan figyelemmel kell kísérni. Hosszan tartó kortikoszteroidokkal történő kezelés gyermekeknél a növekedés elmaradását okozhatja. A szisztémás kortikoszteroidok adásának felfüggesztését követően a növekedés felgyorsulhat. A növekedést gyermekekben a tartós, napi több részre osztott glükokortikoid-terápia gátolhatja, ezért az ilyen kezelések alkalmazását a legsúlyosabb indikációkra kell korlátozni.
A kortikoszteroidok nagy dózisai pancreatitist okozhatnak gyermekeknél.

A hosszan tartó kortikoszteroid-terápiában részesülő csecsemők és gyermekek a megnövekedett intracranialis nyomás fokozott kockázatának vannak kitéve.

A készítmény kevesebb mint 1 mmol (23 mg) nátriumot tartalmaz injekciós üvegenként, azaz gyakorlatilag "nátriummentes".

4.7 A készítmény hatásai a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességekre

Nem vizsgálták módszeresen, hogy a kortikoszteroidok befolyásolhatják-e a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességeket. Olyan mellékhatások léphetnek fel a kortikoszteroidokkal történt kezelés után, mint a szédülés, a vertigo, a látászavarok és a fáradtság. Ha ez előfordul, a beteg ne vezessen és ne kezeljen gépeket.

4.9 Túladagolás

A metilprednizolon túladagolásának nincsenek klinikai tünetei.

Kortikoszteroid túladagolást követő akut toxicitást és/vagy halált ritkán jelentettek. Túladagolás estén nincs specifikus antidótum, a kezelés szupportív és tüneti.

A metilprednizolon dialízissel eltávolítható.